中国是结核病高发国家，艾滋病病毒感染者和患者在一生中随时可能发展为活动性结核病。同样，艾滋病病毒加速结核菌感染者的发病和死亡^{〔1, 2〕}。河南省现存活的人类免疫缺陷病毒感染者/艾滋病患者(HIV/AIDS) 主要是20 世纪90 年代初农民经由非法采供血途径感染艾滋病病毒，具有明显的乡、村地域聚集性特征，目前大部分感染者已进入艾滋病发病期，乡村医生在疾病诊断和治疗随防中起了重要作用^{〔3, 4〕}。在HIV/AIDS中早期发现结核病，有助于提高抗结核治疗成功率、降低病死率^〔5〕。本研究对2006 年以来建立乡村医生参与结核病/艾滋病(TB/HIV) 双重感染防治工作的长效机制进行探讨。

(1) 研究现场: 选择河南省某县为TB/HIV 双重感染防治工作试点研究现场。该县下辖17 个乡镇、518 个行政村，2007 年累计登记报告HIV/AIDS 约2 800 例，全县有艾滋病疫情的村218 个，主要集中在5 个乡镇。抗病毒治疗主要由县卫生局医政股(县医院)-乡镇卫生院防保股(乡镇卫生院) －乡村医生网络提供，以家庭治疗为主，乡镇卫生院和村卫生室承担了日常随访、抗病毒药品发放和副反应监测等工作，重症患者转诊至医院住院治疗。县疾病预防控制中心艾滋病防制科负责自愿咨询检测、初筛和确认试验、疫情统计和流行病学调查。肺结核病实行归口管理，县疾病预防控制中心结防科负责结核的诊断和治疗。(2) 工作流程: TB/ HIV 双重感染防治工作内容: 在卫生行政部门领导下，成立结核病与艾滋病防治协调小组和技术小组，定期召开会议，解决实际工作中的协调、疑难病例诊断、治疗方案制定和不良反应处理等; 通过自行设计结核症状问卷筛查，在HIV/AIDS 患者中发现可疑结核病患者，进一步做结核病检查; 向所有新登记结核患者提供HIV 抗体检测; 向艾滋病合并结核病患者提供抗结核治疗、抗病毒治疗和管理。在HIV/AIDS 中筛查结核病工作流程: ①由村医生治疗管理的HIV/AIDS 患者，村医生在询问发现可疑患者后，填写结核病可疑症状筛查问卷，发给可疑肺结核患者3 个痰盒，交代患者留取夜间痰、清晨痰和第 2 天的即时痰，第2 天由村医生带领患者，携带结核病可疑症状筛查问卷和3 个合格痰标本到乡镇卫生院拍X 线胸片。 痰标本在冰箱冷藏保存。乡镇卫生院防保股定期将可疑患者的痰标本。X 线胸片、结核病可疑症状筛查问卷等资料转送县疾病预防控制中心结核病防制科(结防科) 进一步检查、诊断。②县级艾滋病救治门诊在门诊就诊或常规例行体检时，询问发现可疑患者后，填写结核病可疑症状筛查问卷，开展X 线胸片检查，填写三联转诊单，在转诊登记本上记录，并发给可疑肺结核患者3 个痰盒，交代患者留取夜间痰、清晨痰和第 2 天的即时痰，要求可疑肺结核患者第2 天或当天带痰标本到县疾病预防控制中心结防科进一步明确诊断。同时将转诊单、X 胸片、结核病可疑症状筛查问卷等资料转送县疾病预防控制中心结防科。③结核病的进一步检查包括分枝杆菌分离培养、结核菌素试验和诊断性治疗，结核病防治医生根据患者病情需要选择。涂阳肺结核患者、能够明确诊断的涂阴肺结核患者由结防科定诊; 非典型的涂阴患者的诊断由县艾滋病诊断治疗专家组(包含结核病专家) 负责。(3) 激励机制: ① 村医生用结核病可疑症状问卷筛查感染者或患者，筛查补助 5 元/例。②村医生将问卷筛查阳性的感染者或患者送到乡镇卫生院，交通和误餐补助20 元/例。③乡医生将问卷筛查阳性的感染者或患者的资料送到县结核病防制科，交通和误餐补助5 元/例。④在HIV/AIDS 患者中诊断结核病后，报病费30 元/例，由乡医和村医平均分摊。在TB/HIV 双重感染防治试点工作启动培训会上，县卫生局负责人布置工作任务并宣布激励政策，根据工作实际发生情况分批拨付补助经费。

(1)艾滋病合并结核病患者转诊情况: 2006 年9 月1 日－ 2007 年2 月28 日，314 例结核患者接受HIV 检测，最后经WB 确认3 例HIV 阳性，HIV 阳性检出率为1. 0%; 对 2 230 例HIV/AIDS 进行了结核病可疑症状问卷筛查，问卷筛查阳性787 例，最后确诊结核病36 例。98% (775 /787) 的问卷阳性HIV/AIDS 者和87%(34 /39) 的艾滋病合并结核病患者来源于乡村医生的贡献。(2) 乡村医生在TB/HIV 防治工作中扮演的角色: 对艾滋病疫情前7 位的乡镇进一步分析显示，2006 年9 月1 日－ 2007 年3 月27 日期间各乡镇的HIV/ AIDS 结核病可能疑症状问卷筛查阳性率在11. 9% ～ 67. 1%，问卷阳性的HIV/AIDS 者中结核病诊断率为2. 5% ～ 25%。 (3) 后期转诊人数明显低于前期转诊人数: 对2 个乡镇乡村医生转诊的138 例有结核病可疑症的HIV/AIDS 进行时间分析，在前2 个月时间内(2006 年10 月12 日－ 12 月11 日) 有 122 例患者被转诊，在后3 个月时间内(2006 年12 月12 日－ 2007 年3 月27 日) 只有16 例患者转诊。

该县在TB/HIV 双重感染防治试点研究期间发现39 例艾滋病合并结核病患者，36 例来自于HIV/AIDS 筛查结核病。而HIV/AIDS 在乡村医生的随访管理中，本次乡、村级医生共同合作先进行结核病可疑症状问卷筛查、后进一步结核病检查，及时发现了34 例艾滋病合并结核病患者，表明乡村医生在TB/HIV 防治工作中扮演了重要角色。

由于该县对每转诊1 例有结核病可疑症状的HIV/AIDS 给予乡村医生25 元的交通补助，因此，一些乡村医生的积极性被充分调动，对问卷阳性标准的尺度可能掌握得比较宽泛，大量HIV/AIDS 被转诊，其结果导致了县级结防科医务人员工作量和筛查成本(X 线胸片检查和痰涂片检查) 的大量增加。因此，需要明确本项工作的目的，从HIV/AIDS 中尽可能多发现结核患者的角度出发，还是从成本效益的角度出发思考问题，综合考虑激励的程度(金额) 和经费的可持续性。后 3 个月转诊人数明显低于前2 个月转诊人数的原因，一是项目启动初期，此前长期有结核病症状的HIV/AIDS 被集中发现，项目启动2 个月后，HIV/AIDS 出现结核病可疑症状反映了真实的结核病发病水平; 二是在试点期间，由于县疾病预防控制中心没有及时总现补助政策，乡村医生积极性降低。因此，提示今后卫生行政部门出台激励政策后，要信守承诺，及时兑现。