从2003年起,上海市长宁区政府专项拨款由区妇联组织,区卫生局负责,对退休及生活困难女性实施妇女病( 包括妇科及乳腺病)免费普查工作。普查可以早期发现疾病,避免或减少严重疾病的发生。目前妇女病普查后追踪管理工作主要落实在妇联,缺乏卫生专业管理。本研究对2008 年上海市长宁区江苏社区普查时检出妇女病的退休及生活困难女性进行追踪随访,对于未就诊者,由社区医生进行一对一督促就诊,评价社区医生督促就诊措施对退休及生活困难女性普查后就诊率的干预效果。

2008 年2- 3 月在上海市长宁区妇幼保健院进行妇女病普查的江苏社区户籍的退休和低保、独生子女大病甚至伤残或死亡、计划生育后遗症等生活困难妇女 1 1 569 人为研究对象,平均年龄( 57.63± 7.80)岁。其中妇女病筛查患病者共774例,普查后半年督促就诊714例,失访60例,失访率7.75%; 1 年后再次随访了解就诊情况,681 例接受调查,失访33例,失访率4.62%。失访原因主要为搬迁、空挂、 房屋出租和死亡等。

采用前瞻性干预研究设计。于2008 年2 - 3月组织调查对象进行妇女病普查,内容包括: 妇科检查、白带常规、宫颈脱落细胞检查、阴道B 超(子宫+ 附件)、乳腺手法检查和乳腺远红外线检查。对所有妇女病筛查患病者发放门诊复诊通知单,建议门诊进一步明确诊断、治疗或随访。2008 年10- 11月,经知情同意,对普查出有妇女病的患者进行入户调查、发放宣传资料,未就诊者,社区医生当面告知疾病危害,指导阅读宣传资料,督促就诊。统一培训调查员,调查采用统一自制调查表,内容包括社会人口学特征、就诊情况、依从性及影响因素等。2009年8 - 9月,宣教督促就诊后近1 年,再次通过入户或电话随访了解就诊情况。

所有调查问卷经复核后,应用EpiData 3.0 软件录入资料,应用SPSS 11.5 软件进行分析。缺失值处理采用列删法,用频数、构成比、百分率等分别描述非正态分布及分类资料,用正态近似法估计总体率、 χ² 检验、趋势 χ² 检验和非条件Log istic回归分析影响因素。

本次妇女病普查筛查阳性者774例,半年后接受基线调查714 例。其中退休占 93.56% ( 668/714),贫困占6.46% ( 46 /714); 年龄分布为27~ 90岁,< 50 岁占11.0% ( 80 /714 ),50 ~ 54 岁占36.55% ( 261 /714),55 ~ 59 岁占24 .09% ( 172/714 ),60 ~ 69 岁占 20.03% ( 143 /714),> 70岁占8.12% ( 58 /714); 婚姻状况: 在婚占93.42% ( 667 /714),离异、丧偶或未婚占6.58% ( 47 / 714); 文化程度: 小学及以下占6.58% ( 47 /714 ),初中占 44.82% ( 320 /714),高中/中专/职校占37.96% ( 271 /714),大专及以上占10.64% ( 76 /714); 个人年收入: 5 000 占 15.41% ( 110 /714 ),5 000 ~ 10 000 占8.96% ( 64 /714 )、> 10 000元占75.63% ( 540 /714); 医药费支付方式: 城镇职工基本医疗保险占96.64% ( 690/714) ,其他居民医疗保险( 居保) /自费/其他占3.36% ( 24 /714)。1年左右再次接受调查 681例,虽有失访,但2次调查的对象基本情况差异无统计学意义( P > 0.05)。

表 1

表 1 退休及生活困难女性妇女病检出及就诊情况

表 1 退休及生活困难女性妇女病检出及就诊情况

1 569 人参加妇女病普查,妇科、乳腺疾病的检出率为49.33% ( 774 /1 569),检出疾病后半年就诊率为36.27% ( 259 /714),督促就诊后1年就诊率为54.48% ( 371 /681) 。未就诊的主要原因分别是自感病轻占94 95% ( 432 /455),无时间占2.64% ( 12 /455),交通不便占0.22% ( 1 /455),医疗服务差占0.22% ( 1 /455),无有效措施占0.66% ( 3 /455),其他占1.76% ( 8 /455)。

社区督促后就诊且回答治疗结果的共 319例,患者自报治疗结果为: 治愈并遵医嘱定期随访占 29.78% ( 95/319); 治愈未遵医嘱定期随访占31.03% ( 99 / 319); 未治愈处在治疗或随访中占35.42% ( 113 /319); 未治愈放弃治疗占1.57% ( 5 /319) ; 其他占2.19% ( 7 /319)。治愈未遵医嘱定期随访和放弃治疗104人中,主要原因为没有任何症状的占45.19% ( 47 /104) ; 没时间占26.92% ( 28 /104) ; 认为不是大问题不用到医院就诊占22.12% ( 23 /104); 因到医院交通不方便或路程远占7.69% ( 8 /104); 因看病太贵占 1 .92% ( 2 /104),认为会自行好转占0.96% ( 1 /104); 其他占 5.77% ( 6 /104)。

单因素分析结果表明,年龄、婚姻状况、 受教育程度、个人年收入与就诊率无关; 生活困难妇女就诊率 [13 .04% ( 6/46)]低于退休妇女[37.87% ( 253 /668)] (χ² = 11 .48,P = 0.001); 医疗保险为城镇职工基本医疗保险就诊率 [37. 10% ( 256 /690)]高于居保或自费者[( 12 .50% ( 3 /24)] ( χ² = 6 07,P = 0 . 014 ); 自觉疾病轻、中、重者就诊率分别为 26. 92% ( 112 /416 ),49 . 76% ( 103 /207) 和65 . 22% ( 15 /23) ,随着自觉疾病程度加重就诊率升高( 趋势χ² = 40 . 56,P < 0. 001) 。

将人群类型(退休和贫困)、年龄、婚姻状况、文化程度、个人年收入、医疗保险类型、自觉疾病严重程度纳入非条件Log istic回归模型,采用向后似然法进行变量筛选,结果生活困难者就诊率较退休妇女低,差异有统计学意义 ( β = 1. 91,P = 0. 002, OR = 6 . 73,95% CI= 2 .04~ 22. 26); 自觉疾病严重程度和就诊率呈正相关( β= 0 90, P < 0. 001,OR = 2 . 45. 95% CI= 1.82~ 3. 30)。

表 2

表 2 督促后妇女病就诊率影响因素单因素分析

表 2 督促后妇女病就诊率影响因素单因素分析

督促后调查681人,基线已就诊 248人(基线已就诊259 人中11 人失访),基线未就诊433 人,督查后就诊123人。以P = 0.05为界,人群类型、年龄、婚姻状况、收入情况、医疗保险类型与督促后是否就诊无关; 受教育程度、自觉疾病严重程度与是否就诊有关: 受教育程度大专及以上或初中者和自觉疾病严重者就诊率较高。

表 3

表 3 督促后妇女病就诊率影响因素多因素分析

表 3 督促后妇女病就诊率影响因素多因素分析

将单因素分析中有统计学意义因素纳入非条件Log istic回归模型,采用向后似然法进行变量筛选,结果显示,受教育程度为大专及以上或初中者就诊率高,自觉疾病严重程度和就诊率呈正相关。

筛查是早期发现疾病的重要手段。本研究中退休及生活困难女性妇女病普查检出率为49. 33%,高于上海市妇女整体检出率^〔2〕。疾病前3 位分别是宫颈病涂片 II 级 ( 26. 07% ) ,子宫肌瘤( 20. 14% ) 和宫颈息肉( 5 . 93% ),主要是缺乏自觉症状的良性病变。但良性病变中,子宫肌瘤约有 0 .33% ~ 1% 恶变为肉瘤^〔3〕 ,乳腺囊性增生癌变率为2% ~ 4%^〔4〕 ,因此如筛查后不进一步诊治,其意义将被削减。 本研究中虽然普查后医生发放门诊复诊通知单,但半年后就诊率只有36. 27%,未就诊比例高于第四次国家卫生调查中2周新发病例城市未就诊比例( 47 . 9% )^〔5〕 。尤其是宫颈病涂片 II级、子宫肌瘤和乳房小叶增生这些高发、良性、 缺乏自觉症状、对生活影响较小的慢性疾病,就诊率只有 35%左右。而对于恶性程度高、症状明显、对生活影响较大的恶性肿瘤、外阴疾病和感染相关性疾病就诊率相对较高。经社区医生一次上门督促就诊,总体就诊率从基线的36.27% 提高到54 .48%。除了宫颈病涂片 II级和子宫肌瘤等缺乏自觉症状、对生活影响小的疾病就诊率仍 < 60%,其余疾病就诊率> 60%。

本研究中自觉疾病严重程度和基线、督促后就诊率均呈正相关。调查对象自报未就诊的主要原因是自觉病轻( 占 94 .48% ),与第四次国家卫生调查结果相似^〔5〕 ,但所占比例更高。就诊后放弃治疗或不定期随访的主要原因也与国内许多研究相似^{〔5, 6, 7〕} ,说明对疾病的认识不足影响患者的就医行为。 综上所述,退休及生活困难女性妇女常见病普查检出率高,对疾病认识不够,就诊率低,社区医生督促就诊对于提高就诊率有一定效果。因此在免费妇女病普查基础上,应充分发挥社区卫生服务中心优势,加强普查后管理,提高就诊率和依从性,提高妇女健康水平。