肺炎球菌感染性疾病主要指肺炎双球菌(Streptococcu spneumoniae) 引起的多种疾病,如中耳炎、菌血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎等。这些都是常见病并且至今仍是重要的全球性疾病,老年人和儿童是感染的高危人群。肺炎疫苗是预防和控制肺炎及其相关疾病有效的办法^〔1〕,同时可降低由肺炎及其并发症导致的医疗费用和劳动生产力损失。研究表明,肺炎球菌多糖疫苗可预防90%的肺炎球菌性疾病,其中的23 价肺炎球菌多糖疫苗对老年人群具有较好的保护效果^{〔2, 3〕}。 为了解23价肺炎球菌多糖疫苗在北京市老年人群中应用的效果和经济学价值,为在老年人中推广使用23价肺炎球菌多糖疫苗提供依据,进行了本项研究。结果报告如下。

采用非概率随机抽样方法,抽取北京市西城区和海淀区2005年1月1日-2008 年5月1日初次接种肺炎球菌多糖疫苗,≥60岁老年人116人,作为接种组,使用疫苗均为纽默法23价肺炎球菌多糖疫苗(默沙东中国有限公司),价格为210元/支,注射费用为0.5元/针。按年龄、性别、基本身体状况和生活条件进行1:1配比,在同一社区选取未接种过肺炎球菌多糖疫苗者116人,作为未接种组。排除常年卧床、住院或行动不便、严重急慢性疾病、智力低下、具有免疫缺陷者及复种者。

采用历史性队列研究方法,通过专家咨询、论证研究,自行设计调查方案,采用自制调查问卷对接种组进行回顾性问卷调查,内容主要包括: 2005 -2008 年接种肺炎球菌多糖疫苗情况、接种疫苗前身体情况、接种后肺炎及其相关疾病发病情况和医疗费用情况; 根据接种组接种疫苗的时间点,对未接种组回顾性调查2005-2008年身体基本情况、肺炎及其相关疾病发病情况和医疗费用情况。其中接种疫苗后发生肺炎相关疾病包括肺炎球菌感染性疾病、慢性支气管炎、哮喘、上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病。疾病类别与诊断依据参照参照ICD 10(国际疾病分类系统) ^〔4〕。由经过统一培训的调查员进行入户面访调查; 进行预调查以审核问卷质量和完整性,调查结束后按照5%比例进行回访,以检验调查真实性。

以发病密度(发病例数/百人年数)分析比较接种与未接种疫苗人群相对危险度(RR) 和疫苗保护率(%)。计算公式为:RR= 未接种组发病密度/接种组发病密度; 疫苗保护率= (未接种组发病密度-接种组发病密度) /未接种组发病密度×100%^〔5〕。

成本效益分析采用卫生经济学评价方法^〔6〕,根据成本效益的公式进行计算。(1) 成本分析: 成本(C)包括直接成本+ 间接成本,其中,直接成本= 疫苗价格+ 接种费用+ 接种疫苗交通费用+ 发生不良反应处理的费用; 间接成本= 陪护者因缺勤扣减的工资数额×陪护人数×陪护天数。(2)效益分析: 效益(B) = 未接种组总费用-接种组总费用; 其中总费用= 患病医疗费用(门诊+ 住院) + 陪护者因缺勤扣减的工资数额×陪护人数×陪护天数+ 就诊交通费用(注: 根据2006年北京市居民年平均工资40 117元/人^〔7〕,日平均工资= 年平均工资/年工作日= 40 117 /(22×12) = 151.96元/人,计算陪护工资数额)。(3)效益成本比(BCR): BCR= 接种效益(B) /接种成本(C)。

选取疫苗价格和发病密度2 个因素作为敏感性分析变量,探讨在其他情况均不改变情况下,升高或降低疫苗价格和改变发病密度对肺炎球菌多糖疫苗接种成本效益的影响^〔8〕。

应用SPSS 11.0软件进行U 检验、χ²检验、 非参数秩和检验(Wilcoxon 配对法),P < 0.05 为差异有统计学意义。

接种肺炎疫苗组与未接种疫苗组各116人; 接种组与未接种组男性分别占47.4% (55/116) ,40.5% (47/116); 女性分别占52.6% (61/116),59.5% (69/116); 平均年龄分别为(69.61±6.69) 岁,(69.79±6.79)岁。经检验,2组年龄、性别以及受教育程度、吸烟、基础疾病和收入等差异均无统计学意义(均P > 0.05),表明2组人群具有较好可比性。

接种组百人年数为 76.33,发病7例,发病密度为9.17; 未接种组分别为百人年数 76.41,发病37例,发病密度为48.42。2组发病密度差异有统计学意义(RR= 0.19,95% CI = 0.10~ 0.34,P < 0.05); 总发病密度为28.81,疫苗保护率为81.10%。结果表明,接种疫苗者发生肺炎及相关疾病的相对危险度(RR) 下降,肺炎疫苗有较高的保护率。

所有接种组老年人接种疫苗后均无不良反应,因此,不良反应医疗费用及陪护费用均为0元,接种总成本为24 418元,人均成本为210.5元/支。

表 1

表 1 接种组与未接种组发病后相关费用比较(元)

表 1 接种组与未接种组发病后相关费用比较(元)

接种组接种疫苗后发生肺炎相关疾病7例,合计发生医疗及相关费用22 660.88元,未接种组同期发生肺炎相关疾病37例,合计发生医疗及相关费用 481 096.20元,总效益为458 435.32元。数据呈偏态分布,2 组总费用的P₉₅ (第95百分位数)经非参数秩和检验(Wilcoxon配对法),结果显示,除交通总费用外,其他费用的差异均有统计学意义(均P < 0.05)。

BCR= (481 096.20-22 660.88) /24 418 = 18.77。剔除未接种组1例发病者发生30万元住院费用的特异值后,调整的BCR为6.49,BCR> 1。

表 2

表 2 肺炎球菌多糖疫苗价格、发病密度改变后成本效益比

表 2 肺炎球菌多糖疫苗价格、发病密度改变后成本效益比

在其他条件均不改变情况下,设定肺炎疫苗价格在100~ 400元/支内变动,剔除特异值30万元后,BCR变动范围为13.59~ 3.41; 在其他条件均不改变情况下,设定发病密度为本调查结果的50% 和2 倍时,调整后的 BCR分别为3.30和12.98; 当BCR= 1,即效益= 成本时,疫苗价格为1 365元/支,发病密度为3.87。

23价肺炎球菌多糖疫苗应用于临床已有20多年的历史,有研究表明,肺炎球菌疫苗对肺炎球菌所引起的侵袭性疾病总保护效率为50% ~ 80%^〔9〕,临床研究证实疫苗能有效预防肺炎球菌所致感染^〔10〕。本研究结果显示,肺炎球菌多糖疫苗具有较高的保护率。下呼吸道感染(CAP)是老年人常见病和多发病^{〔11, 12〕},常反复急性发作,给患者带来较大医疗费用负担; 而接种疫苗可产生明显的降低医疗费用,提高疫苗接种成本效率的经济效果^〔13〕。本研究结果显示,北京市> 60 岁老年人群接种肺炎球菌多糖疫苗,可明显减少因发生肺炎及其相关疾病而发生的医疗及相关费用,接种疫苗每投入1 元人民币产出的效益为6.49元,表明肺炎球菌多糖疫苗可以产生良好的经济效益,这与国外研究结论基本一致^{〔14, 15〕}。本研究中的BCR值偏大,可能与1例未接种疫苗发病者发生的30 万元住院费用有关,去掉异常值后的BCR与其他研究结果接近。敏感性分析结果表明,肺炎疫苗价格变动空间较大,价格越高,BCR越低,提示疫苗价格是BCR的重要变量,若想获得较好的成本效益,可以通过降低疫苗价格来实现。结果同时显示,只要发病密度不低于3.87%,接种疫苗就会获得较好的效益成本比。

本研究因属于回顾性调查,可能存在回忆偏倚,从而影响结果准确性。同时由于肺炎疫苗接种率较低,尤其是老年人群接种率更低,因此样本量较小,有待进一步扩大样本量,采用适合的方法进行深入研究。