手足口病是由多种人肠道病毒引起的儿童常见传染病,为中国法定报告管理的丙类传染病。引起手足口病的肠道病毒包括肠道病毒71型(enterov irus 71,EV71)和A组柯萨奇病毒(Co xA)、埃可病毒(Echo)的某些血清型^〔1〕,其中主要病原是肠道病毒EV71型^{〔2, 3〕}。目前引起手足口病的肠道病毒型别较多,既无有效疫苗,也无特效预防药物。为探讨手足口病传播模式及其影响因素,于2008年7月-2009年6月在江苏省手足口病哨点监测医院收集手足口病临床病例和肠道病毒EV 71型(EV 71)感染的手足口病病例,并在病例收集的3 d内按1:1配对原则进行病例对照研究。现将结果报告如下。

(1)临床病例:收集2008年7月-2009年6月江苏省南京、扬州、镇江、常州4个市手足口病哨点监测医院的手足口病临床病例396例。(2) EV71感染病例:采集上述临床病例咽拭子和肛拭子标本,检测总肠道病毒、EV71、柯萨奇病毒A16型(CoxA16),选择其中EV71感染阳性病例195例。(3)对照选择:按照1:1比例选取2组病例的对照,入选标准:与病例同期同一医院的非感染性疾病儿童,性别相同,年龄分别在 < 6个月、6个月~、9个月~、12个月~、18个月~、24个月~、36个月~、48个月~、> 60个月,各年龄段与病例匹配;EV71感染病例的对照除符合上述匹配条件外,其咽拭子和肛拭子肠道病毒检测结果为阴性。

手足口病临床病例诊断根据.手足口病预防控制指南(2008年版).诊断标准^〔4〕:急性起病,发热,手掌或脚掌部出现斑丘疹和疱疹,臀部或膝盖可见皮疹者诊断为临床病例;其中符合以下任一项均定义为实验室诊断病例:采样标本中经核酸检测到肠道病毒,或者从中分离到EV71、CoxA16或其他肠道病毒,或者血清EV71、CoxA16或其他肠道病毒中和抗体呈≥4倍升高。

采用经专家论证和预调查后修改制定的统一调查问卷,调查内容主要包括一般人口学特征、家庭背景、疾病史以及近期活动史。由经统一培训专业人员分别对病例和对照的家长进行逐项面对面调查,同一调查员使用同一调查表在3 d内完成同一对病例与对照的调查;同时采集所有对象咽拭子和肛拭子标本。从调查问卷中选取18个变量进行影响因素分析。

采用荧光定量逆转录-聚合酶链反应(RT.PCR)方法检测肠道病毒通用型和肠道病毒分型(EV71和CoxA16):对总肠道病毒荧光定量PCR检测阳性的标本,分别利用肠道病毒71型核酸检测试剂盒和肠道病毒A组16型核酸检测试剂盒(PCR.荧光探针法,中山大学达安基因股份有限公司),在AB I 7000型荧光PCR仪(上海欧比特仪器有限公司)上进行检测,具体操作方法、循环条件和结果判定见试剂盒。

采用EpiData 3.0软件录入数据;使用SPSS 13.0软件进行统计分析,计量资料进行t检验,单因素和多因素分析采用1.1配对条件Log istic回归分析;P < 0.05为差异有统计学意义。

(1)临床病例与对照:396对临床病例与对照中,男性251对,占63.38%;女性145对,占36.62%。病例组平均年龄(34.55±0.95)个月,对照组平均年龄(34.29±.0.95)个月,差异无统计学意义(t=0.19,P=0.8463)。病例组农村户籍和城市户籍比例分别为65.40%、36.40%,对照组各占50.00%,差异有统计学意义(χ²=19.15,P < 0.01)。病例组和对照组儿童近1周外出活动的比例分别为9.85%、5.30%,差异有统计学意义(χ²=19.15,P < 0.05)。(2) EV71感染病例与对照:195对EV71感染病例与对照中,男性126对,占64.62%;女性69对,占35.38%。病例组平均年龄(34.75±1.34)个月,对照组平均年龄(34.20±1.32)个月,差异无统计学意义(t=0.29,P=0.7712)。病例组农村户籍和城市户籍比例分别为66.67%、33.33%,对照组分别为47.18%、52.82%,差异有统计学意义(χ²=16.64,P < 0.01)。病例组和对照组儿童近1周外出活动的比例均为7.18%,差异无统计学意义(χ²=00.00,P=1.00)。

利用1.1配对Log istic回归模型,分别对临床病例和EV71感染病例的18个因素逐一进行单因素分析(α=0.05)。表 1可见,对临床病例有意义的影响因素为8个,对EV71感染病例有意义的影响因素为4个。

表 1

表 1 手足口病单因素条件Logistic回归分析结果

表 1 手足口病单因素条件Logistic回归分析结果

为排除混杂因素影响,将临床病例和EV71感染病例在单因素分析中有意义的因素分别引入多因素条件Log istic回归模型(α=0.05)。表 2可见,对临床病例最终进入多因素条件Log istic回归模型的因素为5个,EV71感染病例则为3个。

表 2

表 2 手足口病多因素条件logistic回归分析结果

表 2 手足口病多因素条件logistic回归分析结果

手足口病患者和隐性感染者均为本病的传染源。潘浩等^〔5〕研究提示,手足口病临床病例咽拭子和肛拭子标本在8周仍能检测出EV71病毒。本研究结果表明,患病与最近1周内接触手足口病患儿有关,提示管理好传染源是控制手足口病传播的有效措施之一^〔6〕。

肠道病毒可经胃肠道、呼吸道或因接触患者口鼻分泌物、皮肤、或粘膜疱疹液及被污染的手及物品等传播,但尚不能明确是否可经水或食物传播^〔7〕。但本研究未发现共用玩具等物品与手足口病有关,这可能与儿童共用玩具是一个普遍现象有关;同时也未发现对于饮用生水或使用不洁水情况与发病关系有统计学意义,这可能与现在儿童很少饮用不洁水源有关。但H su等^〔8〕对中国台湾地区水样进行肠道病毒检测,结果提示,如果水未进行有效处理,存在水源性传播肠道病毒的可能。

本研究结果表明,农村儿童患手足口病的危险性高于城市,与国内外的研究较一致^〔-9〕,说明农村整体公共卫生条件差是发病的重要因素;本文结果还表明,养成良好的饭前便后洗手习惯,尤其用消毒液或洗手液洗手可有效降低发病风险。手足口病除与上述病原学、社会环境、生活习惯等有关外,人群的免疫水平是决定该疾病流行的关键因素。多个国家的血清学研究表明^{〔10, 11〕},6月龄~2岁儿童的血清抗HEV71抗体阳性最低(< 20%),5岁后血清阳性的比例达到一个稳定的状态(50%左右),这可能是目前病例主要发生在. 5岁儿童的原因。因此,在今后的研究中,应该着重于社会因素、病原学以及血清学等多方面因素相结合,全面评价手足口病流行因素。