中国实现无脊髓灰质炎(以下简称脊灰)目标后,随着口服脊灰减毒活疫苗(OPV)的持续使用,近年来疫苗病毒变异导致的疫苗衍生脊灰病毒(VDPV)病例及其爆发流行相继出现^{〔1, 2, 3〕},给维持无脊灰工作带来了新的挑战。陕西省在近几年的急性弛缓性麻痹(AFP)病例监测中,从部分AFP病例标本中分离出疫苗变异的脊灰病毒(PV),为提高对VDPV监测的敏感性,对全省2003-2008年检出PV的AFP病例进行了流行病学分析,现将结果报告如下。

来自陕西省AFP病例监测系统报告的AFP病例个案调查表、随访表;实验室检测结果来自陕西省疾病预防控制中心脊灰实验室和中国疾病预防控制中心病毒病所国家脊灰实验室。

对报告的AFP病例采集粪便标本送检,对高危AFP病例、临床疑似脊灰病例和零剂次免疫儿童按照卫生部《高危AFP病例和聚集的临床符合病例调查指南》^〔4〕要求进行调查,同时采集密切接触者粪便标本送检。标本由省疾病预防控制中心脊灰实验窒按照WHO《脊髓灰质炎病毒实验室手册》^〔5〕要求采用人横纹肌肉瘤细胞(RD)、脊灰病毒受体转基因小鼠细胞(L20B)进行病毒分离,PV阳性分离物送国家脊灰实验室进行型内鉴定和核苷酸序列分析。型内鉴定采用酶联免疫吸附实验(ELISA)和聚合酶链反应-限制性酶切片段长度多态性分析(PCR-RFLP)2种方法,发现疫苗变异PV进行病毒VP₁基因核苷酸序列测定。

应用Excel 2000软件进行资料分析处理。

陕西省2003-2008年AFP病例监测系统共报告AFP病例852例,<15岁儿童非脊灰AFP病例报告发病率均>1/10万。采集AFP病例粪便标本808例,采集率94.8%。对标本进行病毒分离,检出PV29株,检出率3.40%,其中Ⅰ型1株,Ⅱ型15株,Ⅲ型8株,混合型5株。经国家脊灰实验室鉴定,15株(51.72%)为疫苗相关PV,14株(48.28%)为疫苗变异PV。此外,对监测系统报告的高危AFP病例、临床疑似脊灰病例和零剂次免疫的儿童采集密切接触者粪便标本共计108份,分离到PV17株,经型内鉴定均为疫苗相关PV。

PV阳性的AFP病例分布在全省7个市的25个县,占全省县区总数的23.36%,无明显地域聚集性。病例分布在除3、9月外的其余各月,发病以1~2、11~12月和6~8月为主,占病例总数的79.31%。

检出PV的AFP病例中,年龄最小3个月,最大13岁;其中<1岁和1~2岁各11例,3岁1例,≥3岁6例;发病以0~2岁儿童居多,占75.86%。病例中男20例,女9例,男、女性别比2.22:1。

29例PV阳性的AFP病例中,0剂次免疫儿童4例,占13.79%:免疫史1~2次的儿童11例,占37.93%;免疫史≥3次的13例,不详1例。病例中0剂次免疫和未全程免疫儿童所占比例较大,为51.72%。

检出PV的AFP病例中,麻痹前72.41%的病例有发热症状,31.03%出现肌肉疼痛,20.69%有腹泻和肢体感觉障碍,82.76%出现深部键反射减弱或消失。麻痹部位分别为单下肢麻痹11例(37.93%),双下肢麻痹8例(27.59%),四肢麻痹10例(34.48%);麻痹60d后随访,12例(41.38%)仍残留麻痹,主要为检出Ⅱ、Ⅲ型病毒的AFP病例。

29例PV阳性的AFP病例均为脊灰排除病例,1例符合疫苗相关麻痹型脊灰病例(VAPP),其余28例诊断为格林巴利综合征(GBS)16例,不明原因单瘫7例,创伤性神经炎3例,肌病1例,非AFP1例。

表 1

表 1 14株疫苗变异PV病例基本信息

表 1 14株疫苗变异PV病例基本信息

国家脊灰实验室采用PCR-RFLP和ELlSA方法对PV进行型内鉴定,若2种方法鉴定后显示与标准Sabin疫苗病毒有不同特点,则被定为疫苗变异PV。2003-2008年陕西省共分离到14株疫苗变异PV,型别分别为Ⅱ型5株,Ⅲ型4株,混合型5株;对这14株疫苗变异PV进行VP₁基因核苷酸序列测定,结果14株PV在VP₁基因核苷酸变异数均<9个(即与Sabin疫苗病毒VP₁区核苷酸同源性≥99%),其中1株Ⅰ+Ⅱ+Ⅲ型疫苗变异PV在VP₁区出现Ⅱ与Ⅲ型重组,各1个核苷酸变异。

14例分离到疫苗变异PV的AFP病例,分布在全省7个市的12个县,发病无明显时间分布特征;病例中年龄<1岁5例(35.71%),1~2岁4例(28.57%),≥3岁5例(35.71%);OPV免疫史1次的3例,免疫史2次的4例,免疫史≥3次的7例;AFP病例麻痹前伴有发热的11例,有腹泻和肌肉疼痛的各3例,出现感觉障碍的2例,深部键反射减弱或消失的有12例;14例AFP病例的麻痹部位分别为四肢麻痹7例,单下肢麻痹4例,双下肢麻痹3例;60d后随访仍有3例残留麻痹,最终诊断14例AFP病例均为脊灰排除病例,其中GBS10例,不明原冈单瘫3例,非AFP1例。

陕西省2003-2008年AFP病例监测系统共报告病例852例,<15岁儿童非脊灰AFP病例报告发病率均>1/10万,从AFP病例粪便标本中共分离出PV29株,分离到的PV以Ⅱ型为主(15株),超过Ⅰ型和Ⅲ型之和。检出PV阳性的AFP病例主要集中在≤2岁儿童,占75.86%,可能与该年龄组儿童接种OPV或接触服苗较多有关。病例中零剂次免疫和未全程免疫儿童所占比例大于全程免疫儿童。

陕西省自1993年以后未再检出脊灰野病毒,表明连续多年的OPV免疫已经阻断了脊灰野病毒的传播。但2003-2008年从AFP病例标本中分离到29株PV,有14株PV在核苷酸水平上发生了一定程度的变异,被确定为疫苗变异PV,其中2株在VP₁区核苷酸出现了5个变异,比较接近WHO规定的1%(9个核苷酸)的VDPV诊断标准,应当引起高度重视。分析疫苗变异PV病例,分布在全省12个县区,其中50%的病例免疫史不全,0~2岁儿童占64.28%,表明在陕西省仍存在免疫薄弱地区和免疫薄弱人群,存在产生VDPV以及进一步发生循环的疫苗衍生脊灰病毒(cVDPVs)的可能。因此,在维持现有免疫策略的基础上,保持高水平的OPV免疫覆盖率,继续高质量的AFP病例流行病学监测和病毒学检测,对巩固无脊灰目标具有十分重要意义。