社区卫生服务是一项复杂的系统工程,服务范围广、项目多、环境多样^〔1〕,增加了医疗风险发生可能性。医疗风险不仅会带来健康损害,造成经济负担,还会给医患双方带来沉重的精神压力,极大影响社区卫生服务机构和医务人员声誉,甚至影响机构生存和发展^〔2〕。因此,必须采取有效控制措施,避免和消除医疗风险或减少医疗风险的发生。本文通过现场调研,了解目前社区卫生服务风险控制现状及存在问题,为进一步加强风险控制提供参考依据。

(1)对象:按照经济水平和社区卫生服务发展状况,选择广州、天津、济南、西安、哈尔滨市5个城市,每个城市按照社区卫生服务发展状况分层,共抽取28家社区卫生服务中心,调查机构负责人28人,全科医生58人,护士55人,药房负责人28人,计划免疫人员25人,检验医师21人,口腔医生19人,共234人,了解目前社区卫生服务机构在风险控制中采取的措施以及存在的阻碍因素。(2)研究方法:对全科医生、护士、药房负责人、计划免疫人员、检验和口腔医生采用现场问卷调查法,对机构负责人采用访谈法。主要调查指标为规章制度制定及执行情况;医务人员参加培训形式和内容以及对培训效果的评价;医疗纠纷、药品不良反应等负性事件的记录及分析情况;急重症患者的识别和转诊;医务人员合作情况和医患沟通情况。(3)统计分析:采用Ep idata 3.1软件建立数据库,应用Excel 2003进行X²检验。

(1)规章制度制定及执行情况:28个机构中,每个机构均制定了相关制度,但由于不同机构对服务风险的认识及质量管理模式不同,制度的制定和执行情况有所差异。各项制度中,只有医疗废物处理登记制度、疫苗不良反应报告制度、药品效期管理制度执行较好,其他如药品不良反应报告、分析制度、医疗纠纷登记制度、消毒登记制度和药房差错登记等制度的执行还有待加强。(2)医务人员培训情况(表 1):结果表明,交流沟通知识与技能和到上级医院进修等培训项目不能满足实际需求。而学历教育、临床理论知识、公共卫生理论知识、健康教育和法律知识的培训能够满足需要。整体评价认为培训很适用的仅占25.85%,存在的主要问题是理论知识培训过多,实践技能培训较少。(3)对医疗负性事件分析:调查中,有25个机构制定了医疗纠纷分析制度,并对整个机构人员进行风险教育,提高风险意识并增强风险防范能力。但仅有5个机构对医疗纠纷的分析和处理情况做了较详细记录。18个机构在发生药品不良反应后,能够从药品本身、操作流程、患者健康状况等方面综合分析;另外7个机构在发生药品不良反应时,报告至相关部门。(4)对急重症的处理:访谈中,所有医务人员及机构负责人都能意识到社区卫生服务机构设备简单,技术条件有限,对重症处理的能力较差,当发现急重症时能够主动转诊,或请上级医院专家会诊。但由于医务人员的经验和技术水平限制,不能有效识别急重症。同时,由于社区卫生服务在中国发展时间不长,目前卫生部还没有比较系统和完善的双向转诊应用指南,没有明确的转诊指征、完善的转诊流程,给转诊增加了难度。(5)医务人员合作情况:14个机构的药房工作人员发现过医生处方药名书写不全,有10人能够与医生沟通或者返回让医生重写,有4人自行更改处方。凭借自己的理解或猜测更改处方存在很大风险,容易理解错误。14人发现过医生处方有配伍禁忌或用药不合理的情况,其中有5人未采取任何措施,增加了风险事件发生概率。(6)医患沟通情况:有效的沟通是指在接诊过程中与患者充分沟通交流,详细告知注意事项,与病人协商检查治疗方案,告知治疗目的、意义和可能的医疗风险,使患方充分认识医学的复杂性和诊疗的风险性,从而形成风险共同体^〔4〕;发生纠纷后及时沟通,了解患方的要求和期望,可以有效缓解矛盾。医务人员虽认识到与患者沟通的重要性,并没有充分理解医患沟通的内涵,缺乏有效沟通的技能。

表 1

表 1 社区卫生服务机构医务人员参加培训和情况需求

表 1 社区卫生服务机构医务人员参加培训和情况需求

社区卫生服务风险控制是一项系统工程,需要全社会、全方位、全过程进行风险控制。各机构虽采取了不同措施控制风险因素,但在实施过程中还存在一些问题,使风险控制措施的制定和实施之间存在一定差距。为减少风险事件的发生,社区卫生服务机构在制定风险控制措施时,应充分考虑到各种风险事件影响因素。