尿路感染是临床最常见的感染性疾病之一,随着抗菌药物、免疫抑制剂、激素的应用及介入治疗的增多,发生率明显增高。由于近年广谱抗生素的广泛应用,导致了多种耐药菌株的出现及耐药率的增加。因此,了解尿路感染病原菌的分布及感染菌对抗菌药物的耐药谱和耐药趋势,有助于经验用药,预防或减缓耐药率的进一步提高^〔1〕。现对2005年1月- 2008年12月在浙江大学医学院第一附属医院确诊的尿路感染患者病原菌的分布及耐药性情况进行分析,现将结果报告如下。

于2005年1月-2008年12月在浙江大学医学院第一附属医院门诊就诊及住院的尿路感染患者。尿路感染的诊断标准参照文献〔2〕。

血平板培养基、麦康凯培养基、沙保氏培养基、MH琼脂平板、VITEK-2全自动微生物鉴定仪(法国梅里埃公司);阿米卡星、氨曲南、复方新诺明、环丙沙星、美洛培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢吡肟、四环素、头孢西丁、链霉素、呋喃妥因等药物纸片(法国梅里埃公司)。

一般细菌用常规血平板,麦康凯培养法,真菌培养采用沙保培养基。采用VITEK全自动微生物鉴定仪鉴定。药物敏感性试验采用K-B法(用MH琼脂平板)。操作及判断标准按照美国临床实验室标准化委员会(NCCLS) 2005年版标准进行^〔3〕。应用标准菌株金黄色葡萄球菌 ATCC 25923、大肠埃希菌ATCC 25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853(卫生部临床检验中心)作室内质量监控。患者进行抗菌治疗前进行尿液培养^〔4〕。尿液培养阳性者进行计数生长菌落和涂片革兰染色进行归类,进行上机鉴定和药敏分析^〔5〕。

采用世界卫生组织细菌耐药性监测软件 (WHONET 5.3分析软件)统计细菌的分布趋势及耐药率,SAS 6.0软件分析耐药相关性^〔6〕。

2005-2008年浙江大学医学院门诊及住院各科尿路感染者中分离出2 338株细菌,革兰阴性杆菌中大肠埃希菌居首位,分离得到1 027株,占总致病菌的43.9%;其次分别为肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、阴沟肠杆菌,分别有126,101,77,68株,分别占总致病菌的5.4%,4.3%,3.3%,2.9%。在阳性球菌中粪肠球菌、屎肠球菌分别有194,178株,分别占总致病菌的8.3%,7.6%,其他细菌较少见。真菌中主要以热带、白色以及光滑念珠菌为主,分别有94,56,35株,分别占总致病菌的4.0%,2.4%,1.5%。其他少见病原菌有308株,占13.20%。

表 1

表 1 尿路感染常见革兰阴性杆菌耐药率(%)

表 1 尿路感染常见革兰阴性杆菌耐药率(%)

在尿路感染中革兰阴性杆菌病原菌中检出率前5位的分别是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、奇异变形杆菌、阴沟肠杆菌。

在尿路感染中革兰阳性球菌病原菌中检出率前2位的分别是粪肠球菌和屎肠球菌。其耐药情况为屎肠球菌对抗菌药物的敏感性明显低于粪肠球菌,除四环素和链霉素,粪肠球菌对氨苄西林多数敏感,耐药率仅17.4%;粪肠球菌对呋喃妥因、磷霉素比较敏感;粪肠球菌和屎肠球菌对万古霉素和替考拉宁均敏感,耐药率< 1%。

在尿路感染中分离的真菌病原菌中前3位分别是白色念珠菌、热带念珠菌、光滑念珠菌。其中白色念珠菌、热带念珠菌对氟康唑、伊曲康唑、 5-氟胞嘧啶、沃乐康唑的耐药率均< 5%,但光滑念珠菌对沃乐康唑耐药率高达53.8%。

本调查结果表明,尿道感染致病菌对泌尿外科常用的青霉素类、头孢菌素类、磺胺类、喹诺酮类药物均有较高的耐药水平。氨苄西林除对粪肠球菌保持较高敏感性外,对其他常见的几种革兰阳性或阴性细菌耐药率均> 55%。头孢菌素类药物除奇异变形杆菌外,对革兰阴性细菌耐药率也维持在相对较高水平。喹诺酮类作为尿路感染的经验用药,该类药物耐药性呈逐步上升趋势,编码螺旋酶和拓扑异构酶亚基的基因突变是细菌对喹诺酮类耐药的主要原因。

有研究表明,尿路感染的病原菌不断发生变化。肺炎克雷伯菌,肠球菌,条件致病菌如葡萄球菌属在尿液标本中的检出率不断升高。大肠埃希菌仍为尿路感染的常见致病菌,但比例有所下降^{〔7, 8〕}。粪肠球菌和屎肠球菌对氨苄西林和高浓度庆大霉素2种抗生素联合应用时产生协同抗菌作用可能性降低。呋喃妥因,万古霉素,替考拉宁,磷霉素可用于粪肠球菌尿路感染^{〔9, 10〕}。但在屎肠球菌中发现了对替考拉宁耐药的菌株。因此,尿路感染治疗应参照细菌耐药性监测结果,优选合理的抗菌药物,才能收到良好的疗效。