新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度事关几亿农民的健康利益,如果监督管理不到位,必然会挫伤农民参加新农合的积极性^〔1〕。因此,新农合制度的完善和管理创新尤为重要。农民是新农合的主体^〔2〕,在新农合的整个运行过程中,强调农民的监督作用非常必要^〔3〕。尽管要求各地合作医疗监督委员会及管理委员会吸收农民代表,逐步实行合作医疗补偿三级公示制度等措施,但大多数县(市)农民未有效参与新农合的监管,作为主体的农民只是被动地接受各种规章^〔4〕。为探讨农民参与新农合监管的有效方式,本课题组于2007-2008年通过信函和现场调查等方式,进行了调查研究,现将结果报告如下。

选取全国新农合先进试点县(市、区)和全国第一批开展合作医疗的试点县263个(不包括西藏自治区),信函调查其所属的新农合经办机构;选取安徽省绩溪县、南陵县和宁国市的新农合利益相关人员,包括:县(市)、乡党政分管领导,定点医疗机构负责人和经办机构负责人,村书记、村长、村卫生室负责人(乡村医生)、农民代表以及全县新农合监管员共计923人,进行现场调查。

(1)信函调查:2007年底,根据研究目的与内容,编制《农民参与合作医疗监管现状调查表》,内容主要包括农民参与新农合监管的现状;不同层次人群对于新农合监督员工作的意见或建议。在卫生部农村卫生管理司协调下,通过信函方式寄至各先进县、第一批试点县,由县级新农合经办机构填写并寄回。共发出信函263份,截止2008年5月,共收回76份,回收率为27.33%。(2)现场调查:编制《农民参与新农合管理与监督有效实现形式问卷调查》,2008年3月由课题组调查员在安徽省绩溪县、南陵县和宁国市进行现场调查,通过查阅资料、座谈、个别访谈等形式,了解对新农合农民监督员制度与队伍建设的意见与建议,其中对新农合农民监督员参与新农合监管的主要环节设计了补偿方案设计、报销流程、定点医疗机构收费等6个选项,每人选择&3项。共发出调查问卷1 200份,回收问卷923份,回收率76.92%。

采用Excel软件双录入建立数据库,并进行统计分析。

(1)新农合管委会和监委会农民代表及其参加会议比例(表 1):信函调查76个新农合先进县或试点县,其中,县新农合管委会设有农民代表者54个县,占71.05%;监委会中设有农民代表者67个县,占88.16%。表 1可见,乡镇级管委会和监委会中农民代表比例以及农民代表参加会议的比例均高于县市级。(2)聘请农民监督员:76个县中,已聘请农民监督员仅有30个县,占39.47%;尚未聘请农民监督员46个县,占60.53%。已聘请农民监督员的30个县中,聘请农民监督员的县市所属机构有41个,其中新农合经办机构19个,占46.34%;乡级定点医疗机构8个,占19.51%;县级定点医疗机构7个,其他相关机构7个,分别占17.03%。(3)农民反映意见和建议的途径:函调76个县,回答农民反映意见和建议的途径中以举报电话途径所占比例最高,共69个县,占92.00%;其次为村委会途径,40个县,占53.33%;上访途经29个县,占38.67%;通过意见箱有26个县,占34.67%;其他途径11个县,占14.67%。

表 1

表 1 新农合管委会、监委会农民代表及参加会议比例(%)

表 1 新农合管委会、监委会农民代表及参加会议比例(%)

问卷调查安徽省3个县(市)县乡村3级相关人员923人。(1)新农合农民监督员产生办法:认为应从农民代表中直接选举占54.5%,认为应从村干部中产生占49.7%,认为应从村民组长和乡村医生中产生各占22.7%和10.8%。(2)新农合农民监督员领导隶属关系:认为应在县、乡合作医疗管理办公室领导下开展工作占59.8%,认为应在村委会领导下工作占35.2%,认为应在县、乡政府领导下工作占22.2%。(3)新农合农民监督员报酬:认为应该给报酬占88.0%,认为不必给报酬占12.0%。(4)新农合农民监督员参与监管的主要环节:见表 2。

表 2

表 2 农民监督员参与新农合监管的主要环节

表 2 农民监督员参与新农合监管的主要环节

信函调查结果表明,尽管各地均成立了新农合管委会和监委会,但其中尚有部分县市未吸收农民代表参与监管,设有农民代表所占的比例也较低;聘请新农合农民监督员的县市则更少,仅占39.47%,其中聘请到新农合经办机构的仅占 46.34%。分析其原因,主要是农民参与新农合监管的社会文化基础薄弱,农民的参与意识比较淡薄;村民委员会等农村基层自治组织活力不够,农民参与新农合监管缺乏载体。需要各地从理论与实践两个方面加以研究与探索。建议:(1)应充分认识建立农民监督员制度是农民参与新农合监管的有效实现形式。随着农民对合作医疗报销比例期望值越来越高,监管与被监管的矛盾越来越突出^{〔5, 6〕}。农民参与合作医疗监管是中国特色政治文明的本质特征,是中国社会发展的内在要求。建立新农合农民监督员制度是让农民群众真正参与新农合管理与监督的一种有效形式。(2)完善与规范工作制度,让农民监督员制度成为农民参与新农合监管的有效实现形式。农民监督员一般每村可设1~2人,任期2年。由村民委员会推荐或由村民大会选举产生,乡(镇)合作医疗管理委员会审核,县(市)合作医疗管理委员会颁发聘书。农民监督员的职责主要是宣传新农合方针政策;维护双方合法权益;参与补偿方案的设计;监督报销流程;监督定点医疗机构医疗服务行为和收费情况;监督基金的作用、经办机构的服务和农民医药费用补偿情况;接受群众咨询和投诉,并及时向县合作医疗管理机构或监督机构反馈。(3)加强并完善农民监督员的组织与管理。县(市)合作医疗经办机构作为农民监督员的管理机构,负责农民监督员资格确认和制发聘书,制定农民监督员工作制度,做好日常工作指导、考核和管理;农民监督员一经聘用,应向所在地村民公示,同时公布联系电话,以便群众咨询和投诉;县(市)或乡(镇)合作医疗经办机构负责组织农民监督员的培训和学习;农民监督员有权对经办机构和定点医疗机构进行专项调研或质询。(4)积极探索构建以农民监管为基础、与政府监管和社会监督互相衔接并良性互动的新农合监督管理体系。应在强化国家权力机关对新农合的监督、强化政府自身对新农合的监督、重视社会监督和司法监督的同时,建立农民监督员制度,将农民监督员的监管纳入新农合监管体系之中,使民主监督制度化,实现新农合的健康可持续发展^〔7〕。