卫生适宜技术是指适合于常见病、多发病诊治,能够为基层卫生技术人员掌握和应用,费用较为低廉、居民在经济上能够承受的技术。及时准确地筛选出农村需要、先进实用的诊治技术,并推广应用,可提高农村地区疾病的筛查诊治能力。目前,中国农村卫生适宜技术评估筛选研究缺乏统一、全面的指标体系,并且各筛评体系在应用过程中均存在优缺点。因此,本研究对我国农村卫生适宜技术的评估筛选研究现状进行分析,为进一步完善筛评指标体系,健全筛评步骤提供理论依据。

评价常用方法有以下3种:(1)循证医学系统综述评价:循证医学系统综述(systematic review)是一种科学、客观、系统地总结和整合原始研究结果的研究方法,是进行卫生适宜技术评价的最优方法之一,可以作为金标准^〔1〕。它融合了多学科知识,系统地检验卫生技术的安全性、有效性、成本及社会效益等,综合大量原始研究结果,提出最终结论^〔2〕。(2)快速评价法:该方法由世界卫生组织提出并发展,目的是为发展中国家的决策者提供及时信息。例如特定的卫生机构和科研机构进行现场观察和调查,整合数据及调查结果判断新技术应用的效果及质量,为技术应用提供理论依据。(3)经济学评价:经济学家通过对卫生技术使用的成本效益分析,力求使干预能够以最低的成本使健康达到最大化。该方法要求用货币来测量成本和产出。

要从整体各个主要侧面上反映评价对象价值,且便于操作,目的性(或称为导向性)、全面性、科学性、可比性、可操作性、通用性等常作为建立评价指标原则。(1)初步拟定指标体系:该步骤一般是在文献研究基础上,参照卫生适宜技术的特点和定义、卫生技术评估的方法和内容,初步拟定筛选评估指标。一般来说,初拟的指标较为全面和细致,如朱雯等从成熟性、需要性、简便性、安全性、有效性、经济学特性、社会和伦理适应性7个方面初步拟定了一级指标、26个二级和40个三级筛选评估指标^〔3〕。朱小凤等^〔4〕研究设计了技术安全性、有效性、经济性、可接受性和技术满意度6个一级指标和21个二级指标。成刚等^〔5〕严格按照卫生技术的技术特性、安全性、有效性、经济特性和社会适应性(可接受性)5方面设定了一级指标和 15个二级指标。(2)指标体系的建立:通过2~4轮咨询征求专家意见,并将意见汇总整理,反复多次,专家意见逐步趋于一致,从而得到一个比较一致、较为可靠的结论。专家选择很重要,专家以15~20名为宜,从事专业工作10年~。专家专业以涵盖卫生管理、社会医学、卫生技术推广实践、卫生经济和临床医学领域为宜。采用集中讨论,独立打分的具体操作方法。浙江省适宜技术筛评指标体系通过2轮专家咨询和修正确定7个一级指标23个二级指标和36个三级指标^〔3〕。四川省研究经过3轮专家咨询,最终确定4个一级指标和9个二级指标^〔4〕。山东省农村适宜技术筛评体系通过2论专家修正,形成了5个一级指标和15个二级指标^〔5〕。(3)权重系数的确定:评价指标的权重可采取德尔菲专家咨询法主成分分析法、层次分析法等予以确认。其中层次分析法是一种多层次权重解析方法,它把复杂问题分解为各个组成因素,将这些因素按照它们相互作用的方式和相互联系的规则分组,形成有序的递阶层次结构,通过各个层次的两两比较判断方式,确定每1层次中因素的相对重要性,然后在递阶层次的结构内进行合成,得到决策因素相对于总目标重要性的顺序。即集中了专家的意见和看法,又利用了数学工具对专家意见进行处理。因此,我国卫生适宜技术筛选指标体系权重的确立均采用层次分析法。评分方式多采用专家会议和和专家个人判断相结合的方式。现有的研究中二级和三级指标权重均采用乘积法确定。(4)评价指标体系信度检验:信度是指评价结果的稳定性和可靠程度,即评价结果是否反映出卫生技术适宜性。一般情况下,信度的检验可通过计算专家的一致性、前后两次重复测量所得的稳定性系数等来检验。成刚等^〔5〕对层次分析法中判断矩阵的逻辑性进行了检验,其检验指标为一致性指数(CI),并对专家指标赋值的一致性进行了检验。朱雯与朱小凤所作的研究均从专家权威程度、专家意见集中程度和专家意见协调程度方面进行了检验^{〔3, 4〕},表明该指标体系的可信性。

成刚等^〔5〕把中国"十年百项计划"14批卫生技术确定为评价对象,根据技术应用的现实情况和专家的意见,初步筛选出59项技术做综合评价,并依照其应用范围将它们分为5类。朱雯等^〔3〕运用已建立的指标体系对已经在当地开展运用的2项适宜技术作为评价筛选对象。前者旨在在众多技术中筛选出适合当地推广应用的适宜技术,后者旨在客观反映该技术在当地应用的现状。赋值过程采用收集专家基本信息和10分制赋值表格的填写,包括该技术所针对的疾病在当地患病情况的统计。采用线性加权综合评价数学模型'合成'技术数据并编写相应的Visual FoxPro程序,从而获得专家对卫生技术的综合评价值,再依照综合评价值对卫生技术进行排序。最终根据综合评价结果和示范地的实际情况,为各示范地拟定要推广应用的卫生技术^{〔3, 4, 5〕}。

另外,对于技术的筛选除了利用已建立的指标体系进行赋值外,还对技术本身推广应用情况从医生和患者角度进行了调查和统计,其指标体系的赋值采用百分制或百分数制的具体形式,运用SPSS软件进行统计,得出各项指标的加权分值,并根据调查问卷的结果对该技术的适宜性进行分析^〔3〕。

(1)现行各卫生适宜技术筛选指标皆为根据文献查阅、专家咨询方法确立。其指标多为理论性和专业性较强的名词,如技术成熟性、成本/效果、成本/效益等,在应用过程中,基层医务人员,尤其是在县级医院以下的医疗机构人员,可能会存在对概念不理解或理解有误,导致评分的误差。(2)农村卫生适宜技术筛选过程,与当地农村卫生适宜技术需求的调查结果不能很好的结合,可能会导致供方和需方需求的不一致。(3)初步指标选择还没有科学方法,指标过多,可能会导致评分过程过于繁琐,结果流于形式;指标过少,可能会导致评分结果不能准确反映该卫生技术整体特征。(4)目前我国农村卫生适宜技术筛选缺乏循证医学研究方面的有力支撑。

(1)初级指标体系建立:可以从以下几方面考虑进行完善:①在确定初级指标前,进行实地考察或现场调研,了解农村基层医生对筛选指标的认可程度和各项指标之间的重要程度,再对确立的筛选指标进行评估,为最终确定筛选指标体系和各项指标的权重提供依据^〔6〕。②随机抽选10~15名农村基层医生,参加专家咨询会,对个指标合理程度进行打分,并进行科学统计分析。③在条件允许的情况下,可以邀请患者参加评价。(2)通过理论与实践研究,找到农村卫生需求调查与农村卫生适宜技术筛选指标体系的合理契合点,将实际需求与理论体系相结合,完善农村卫生适宜技术的筛选结果。(3)在进行农村卫生适宜技术筛选研究的同时,对待筛选的技术进行循证医学的研究,并将其研究结果与筛选指标体系的评估结果,以及卫生需求调查结果相结合,力求筛选结果的科学性合理性。 (4)注重对各项技术进行评估的现场组织:①尽量做到分科细致。尽可能地让各专业医务人员有针对性地为特定技术打分。②尽量做到时间充裕。要做到留有充分的时间让医生阅读和理解技术清单的内容和要点。③研究者应注意了解和观察赋值现场气氛。及时地通过科学讲解等方法避免各种主观因素造成的赋值偏差^〔7〕。④医生赋值尽量做到少量多次,即组织多场现场打分,尽量合理安排时间,避免医生在诊疗时进行,同时,小范围人员组织有利于现场讲解和秩序维持,以保证赋值的准确性。(5)卫生技术推广应用涉及多个部门和系统,技术评估工作非常复杂,因此,在建立评价指标和进行技术筛选时,力求做到政府出面协调、多研究领域专家参与、基层积极性充分调动和参评人员系统培训,才能形成真正科学适用的筛选指标体系,切实地筛选出适合当地农村基层的适宜技术项目。

近年来,农村卫生适宜技术的推广和应用被列入政府部门重要工作目标,中国农村卫生适宜技术筛选研究起步较晚,由于政府支持、地方协调、居民迫切需要,农村卫生适宜技术的筛选研究取得了很大的进展。在总结经验、不断完善筛选方法的基础上,系统地整合理论研究和实践研究结果,细致科学地规范筛选指标和步骤,确切地将适宜于各地农村的卫生技术筛选出来,是改善农村基层的医疗卫生条件的关键。