在多种致癌因素的参与下食管可发生癌变。食管癌前病变突出的临床特征是其双向发展不稳定特性,即其可向癌的方向持续发展,也可以停留在某一阶段多年不变,甚至可以退回到正常状态^{〔1, 2〕}。因此,研究食管各种病变阶段的分布对预防和治疗食管癌具有重要意义。从发病部位分析,食管病变发生在食管上段、中段和下段,不同部位的诊断、治疗原则和预后有所不同。2004-2008年,在食管鳞癌高发区山东省肥城市以碘染色内镜进行食管病变普查。本研究利用此次调查资料,分析食管不同部位各种病变的分布情况。

选择肥城市某食管癌高发乡镇,对40~69岁的人群进行碘染色内镜检查。所有参加者均遵循自愿原则,并填写知情同意书。

内镜检查主要操作流程参考文献〔3〕。

按中国肿瘤防治办公室主编的《中国常见肿瘤诊治规范》^〔4〕中的标准进行。胸上段食管为自胸骨柄上缘平面至气管分杈平面,其下界距上门齿约24 cm。胸中段食管自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的上半,其下界距上门齿约32 cm。胸下段食管自气管分杈平面至食管胃交接部(贲门口)全长的下半,其下界距上门齿约 40 cm。

病理诊断结果分为未见异常、炎症、基底细胞增生、轻度不典型增生、中度不典型增生、重度不典型增生、原位癌、早期癌。按随机数字表法抽取50份病理学诊断标本,由山东大学齐鲁医院及山东省肿瘤医院专家进行复核检查,病理诊断符合率> 95%。

以Foxpro建立数据库,采用SPSS 12.0软件进行分析。组间差异比较采用χ²检查,影响因素分析采用多项式Logistic回归。

9 536人参加普查,有效资料9 526人,其中男性4 214人,年龄(51.97 ± 8.21)岁;女性5 312人,年龄 (49.53 ± 7.63)岁。碘不染色1 541人,取活检1 507人,其中男性985人,年龄(55.15 ± 7.56)岁;女性522人,年龄(53.50 ± 7.31)岁。

表 1

表 1 不同食管部位活检组织各类疾病检测结果

表 1 不同食管部位活检组织各类疾病检测结果

有效病理诊断1418例,其中上中交界63例,中下交界64例(本研究主要比较食管不同部位的疾病检出情况,分析中不包括交界部位的资料)。食管上段、中段、下段的发病例数分别为337,560,394例,分别占26.1%,43.4%,30.5%,食管中段比例明显高于食管上段和下段。从病理检查结果看,只有125例(9.7%)未见异常,其他活检组织均有病理学改变,其中段食管癌66例,而上段、下段分别为34例和35例。

在普查中,8 004人未发现食管疾病,将其作为对照组,与食管各段不同疾病患者的特征进行比较。结果表明,食管上段除家庭人均收入、食管癌家族史外,各项特征分布与对照组比较差异均有统计学意义;食管中段除家庭人均收入外,各项特征分布与对照组比较差异均有统计学意义;食管下段各项特征分布与对照组比较差异均有统计学意义。

表 2

表 2 不同食管部位疾病影响因素的Logistic 回归分析

表 2 不同食管部位疾病影响因素的Logistic 回归分析

将性别、年龄、文化程度、家庭人均收入作为调整因素,分析食管癌家族史、吸烟、饮酒对食管不同部位各类疾病的影响。在食管上段,仅发现饮酒是炎症及基底细胞增生的危险因素;在食管中段,发现吸烟是所有食管疾病的危险因素,饮酒是癌变及不典型增生的危险因素;在食管下段,发现食管癌家族史及吸烟是炎症及基底细胞增生的危险因素,饮酒是癌变的危险因素。

有研究表明^〔6〕,食管中段是食管癌的好发部位。本研究中检出食管中段癌变66例,明显多于上段和下段的数量。不仅癌变数量,食管中段炎症及各类增生病变的数量也最多,可见,应重点加强对食管中段病变的检查。同时提示,应对食管各部位疾病的病因学及危险因素进行研究。

在调整可能的影响因素后,发现食管癌家族史仅是食管下段炎症及基底细胞增生的危险因素,而吸烟是食管中段所有病变、食管下段炎症及基底细胞增生的危险因素,饮酒是食管上段炎症及基底细胞增生、下段癌变的危险因素。分析表明,食管中段受到的影响最为明显,与该部位病变发生高于其他部位的结果一致,说明各种影响因素对食管不同部位的影响作用机制和程度有所不同。另外,研究表明,吸烟、饮酒是食管癌的危险因素^{〔7, 8〕},其作用机制可能是物理刺激因素及其致癌物质共同作用的结果。从理论上讲,吸烟、饮酒对食管上段的物理刺激较中段、下段更强,但从本研究结果判断,吸烟、饮酒对食管中段、下段的影响较上段更大,说明物理刺激因素在食管疾病的发生中不起主要作用。