恶性肿瘤不仅严重影响人群健康和预期寿命,而且给家庭和社会带来沉重的经济负担。有研究表明,恶性肿瘤是中国经济负担最重的一类慢性非传染性疾病,2003年因恶性肿瘤导致的总经济负担高达868.49亿元^〔1〕。为查明山东省恶性肿瘤经济负担现状,为制订肿瘤控制决策提供科学依据,本研究从社会经济学对恶性肿瘤疾病负担进行了测量和评价。

来源于2006年卫生部统一组织的全国第3次死因回顾抽样调查山东省调查资料和2007年省卫生厅组织的山东省恶性肿瘤现患状况抽样调查资料。2006年调查死亡癌症患者36 880人,其中男性占63.8%,农村居民占67.0%,≥55岁中老年人群占78.0%。2007年共调查11 757例恶性肿瘤患者,其中男性占53.6%,农村居民占51.5%,45~69岁患者占60.3%;采用调查获得的分年龄死亡率和患病率估计全省人群的死亡数和患病数。

恶性肿瘤指根据国际疾病分类(ICD-10)编码在C00~C97范围内的所有疾病,不包括良性肿瘤。根据全球疾病负担(GBD)研究定义^〔2〕,现患病人只包括确诊5年内的存活病例。97.7%现患病例和95.2%死亡病例经县级及以上医院诊断,其余为临床医生诊断。

包括直接负担和间接负担2部分,本研究直接经济负担仅包括直接医疗成本,即患者因恶性肿瘤发生的所有门诊、住院和购药费用,不包含交通费、误工费等直接非医疗成本;间接经济负担包括死亡造成的间接经济负担和伤残造成的间接经济负担。

采用入户询问患者本人或直系亲属的方法,调查每例患者所有直接医疗花费,获得各种恶性肿瘤的平均直接费用,再结合患病资料测算全省直接经济负担。

采用人力资本法测算死亡和伤残的间接负担^{〔3, 4, 5, 6〕}。将伤残调整生命年(DALYs)与人力资本法(human capital approach,HCA)相结合,计算各种恶性肿瘤的早死、残疾和总间接经济负担。计算公式:间接经济负担 =人均国民生产总值(GDP)× DALYs ×生产力权重;其中0 ~14岁、15~44岁、45~59岁、≥60岁的生产力权重取值分别为0.15,0.75,0.80和0.1;总体人口的生产力权重为 0.5。人均GDP采用山东省2006年人均GDP数据(人民币 23 546元)^〔7〕。

参考全球疾病负担(GBD)研究方法^〔8〕,计算经济负担的95% CI,以95% CI下限和上限与点估计值差别的百分比范围表示不确定性范围,95% CI上限与下限与点估计值的百分比表示不确定性。

采用Access软件建立数据库,通过Access 2003和Excel 2003软件进行统计分析,比较不同分组的95% CI差异。

表 1

表 1 山东省城乡恶性肿瘤患者每例年均直接医疗费用(元)

表 1 山东省城乡恶性肿瘤患者每例年均直接医疗费用(元)

表 2

表 2 2006 年山东省城镇和农村地区各种恶性肿瘤直接医疗成本

表 2 2006 年山东省城镇和农村地区各种恶性肿瘤直接医疗成本

山东省城镇地区恶性肿瘤患者的年平均直接医疗费用为17957.89元(9 5% CI=17 518.94~18 396.85元),高于农村地区患者的平均医疗费用12601.10元(95% CI=12 369.44~12 832.75)。不同部位肿瘤的直接医疗费用差异显著(P < 0.001);大多恶性肿瘤城镇患者的直接医疗费用均高于农村患者(P < 0.05)。按照表 1结果和患病调查结果测算,山东省2006年因恶性肿瘤导致的直接医疗成本为31.19亿元(人均33.51元),其中城镇人均支出为农村的1.99倍;前5位直接医疗成本较高的肿瘤由高到低依次为肺癌、胃癌、乳腺癌、肝癌、食管癌,直接医疗成本合计占全部肿瘤的67.25%;城镇地区肺癌直接医疗成本为首位,其次为胃癌,农村地区以胃癌为首位,其次为肺癌;全人群分析可见,所有恶性肿瘤人均直接医疗成本均表现为城镇高于农村。

表 3

表 3 2006 年山东省城镇和农村地区各种恶性肿瘤间接经济负担(百万元)

表 3 2006 年山东省城镇和农村地区各种恶性肿瘤间接经济负担(百万元)

山东省恶性肿瘤间接经济负担为149.38亿元,其中死亡造成的负担为140.80亿,伤残所致的负担仅为5.58亿元。城镇地区间接负担为61.21亿元,占全省总间接经济负担的42.99%,农村地区为85.17亿元,占57.01%。间接经济负担最高的肿瘤为肝癌(34.73亿元),其次为肺癌(30.85亿元)、胃癌(24.40亿元)、食管癌(12.30亿元)等,前5位肿瘤间接经济负担合计占全部肿瘤的 74.28%。城镇与农村地区各肿瘤间接负担的位次有所区别,如肺癌在城镇地区为首位,其次为肝癌;而农村地区以肝癌为首位,其次为肺癌。

(1)山东省2006年因恶性肿瘤导致的总经济负担为180.57亿元(人均193.97元),占同期GDP总量 (21846.7亿元^〔9〕)的0.83%,其中直接医疗成本、死亡间接经济负担和残疾间接经济负担分别为31.19亿元,141.80亿元和7.58亿元,分别占总经济负担的17.28%,78.53%和 4.20%。(2)城镇地区恶性肿瘤造成的总经济负担为81.94亿元(人均221.14元),其中直接医疗成本、死亡间接经济负担和残疾间接经济负担分别占21.64%、73.57%和4.79%;农村地区总经济负担98.63亿元(人均176.01元),其中直接医疗成本、死亡间接经济负担和残疾间接经济负担分别占 13.65%,82.65%和3.70%。(3)经济负担最重的恶性肿瘤为肝癌(37.87亿元),其次为肺癌(36.60亿元)、胃癌(29.96亿元)、食管癌(15.44亿元)、白血病(9.76亿元)等,前10位恶性肿瘤总经济负担合计占全部恶性肿瘤的88.70%。

(1)总体情况:山东省恶性肿瘤直接经济负担95% CI=27.36~35.38亿元,不确定性范围为(- 12.30%,+13.41%),不确定性为25.71%;间接经济负担 95% CI=140.82~158.56亿元,不确定性范围为(-5.73%,+6.15%),不确定性为11.88%。直接经济负担的不确定性高于间接经济负担。总经济负担95% CI=168.17~193.93亿元,不确定性范围为(-6.87%,+7.40%),不确定性为 14.27%,总经济负担的不确定性主要取决于间接经济负担的不确定性。(2)各种恶性肿瘤的经济负担估计:直接医疗成本不确定性最低为胃癌(15.29%),最高为皮肤癌 (107.14%);间接经济负担不确定性最低为肺癌(6.42%),最高皮肤癌(50.00%);总经济负担不确定性最低为肺癌 (7.92%),最高为皮肤癌(62.50%)。总经济负担越高的恶性肿瘤,其估计值的不确定越小,反之越高(r=-0.765 3,P < 0.000 1)。

本次研究表明,2006年山东省因恶性肿瘤导致的总经济负担高达180.57亿元,其中间接经济负担占82.73%,说明恶性肿瘤对社会经济的影响主要通过生产力的损失产生作用,这一特点与国内外其它研究一致^{〔1, 9, 10〕}。山东省恶性肿瘤人均经济负担明显高于全国水平(2003年)^〔3〕,主要是由于人均 GDP的差距所致(山东省人均GDP23 546元)^〔7〕;高出2003年全国人均GDP (9 030元)^〔11〕的2.6倍。

城镇地区恶性肿瘤导致的人均经济负担高于农村地区,与恶性肿瘤死亡率和患病率的城乡分布特点一致,但城镇总经济负担中直接医疗成本和残疾经济负担的比重高于农村,而农村死亡造成的间接经济负担的比例高于城镇。由于直接医疗成本受经济条件和医疗服务可及性的影响,城市居民经济条件和可利用医疗资源均好于农村居民,所以在治疗花费上高于农村患者;由于城市患者生存时间更长,因此,由残疾导致的间接经济负担高于农村患者;而农村恶性肿瘤的死亡年龄往往低于城市患者,由早死所致间接经济负担比城市更加突出。

本次研究表明,总经济负担的不确定性范围在± 7%,2001年GBD研究中全死因死亡数估计的不确定性范围为± 6%^〔8〕,由于总经济负担的不确定性还包含了患病数估计和患者人均直接医疗成本的不确定性,因此,本次研究结果的不确定性应低于GBD研究,可信范围更窄。

由于测量的困难和随意性较高,本研究总经济负担中没有包含间接非医疗负担,而且在间接经济负担测算时只考虑患者的死亡和伤残损失,未考虑护理人员的生产力成本,这些因素均会低估恶性肿瘤的总经济负担。