乙型病毒性肝炎(简称乙肝)是危害人类健康的严重疾病之一。接种乙肝(HB)疫苗是控制乙肝流行的最为有效的措施,可是按正常程序接种HB疫苗的人群中,在排除贮存条件不当和贮存时间过长等造成疫苗效价下降、接种技术误差等原因外,用常规检测方法发现仍然有15%~20%的人群未能产生有效的抗-HBs (保护阈值> 10 mU/mL)^〔1〕。本研究针对乙肝疫苗成人免疫无应答或低应答的发生率、发生原因及预防措施作一综述。

由于接种对象的年龄、性别、体重、免疫程序、接种部位和剂量等不同,HB疫苗的应答率健康者高于非健康者、年幼者高于年长者。乙肝疫苗的免疫无应答或低应答是指按照当今世界通用的0,1,6个月程序全程免疫后,抗-HBs始终阴性或达不到保护阈值(<10 mU/mL)。以抗-HBs的S/N值划分,一般称< 2.1为无应答,2.2~9.9为低应答。不同学者报告的无应答率各有不同。胡丹标等^〔2〕对793名HBsAg、HBsAb均为阴性的成人,按0,1,6个月接种10μg重组酵母乙型肝炎疫苗,并于接种1个月后检测HBsAb阳转率为84.62%,约有15%的人发生了免疫后无应答或低应答。张凤梅^〔3〕报道,调查2 667人中,乙型肝炎疫苗无(弱)应答率为 25.38%。

HBsAg阴性的乙肝病毒(HBV)感染是免疫无应答的重要因素之一,目前检测乙肝标志物两对半的方法如EL ISA法的灵敏度还不是很高,有些无应答者虽然两对半阴性,但是用更灵敏的手段如PCR检测DNA时,可检出存在低水平的HBV感染。用PCR方法检测发现,无应答者潜在的HBV感染率高达60%~70%,我国人群中亦有HB-sAg阴性的乙型肝炎病毒无症状感染者^〔4〕。

(1)性别:同剂量相同条件下接种疫苗,女性抗-HBs阳转率比男性要高。马晓健等^〔5〕报告,对大学生进行乙肝疫苗效果观察,女性抗-HBs阳转率为76.05% (940/1 236)高于男性的69.21%(562/812),2者比较,差异有统计学意义(P < 0.01);与时景璞等^〔6〕报告在相同条件下女性效果较男性为优相符。(2)年龄:随着年龄的增长,乙肝疫苗的应答率逐渐下降。林晓青等^〔7〕的研究中,不同年龄乙肝高危人群抗-HBs阳性率16~25岁为96.6%(401/415),> 25~35岁为96.8%(275/284),> 35~52岁为95.1%(292/307),与章一丰等^〔8〕的研究一致。(3)不良嗜好:研究证实,长期大量吸烟、酗酒、吸毒者,免疫功能受到较大损害,且尼古丁可引起慢性周围血管收缩,延迟疫苗的吸收,导致 HB疫苗免疫应答低下^〔4〕。Campos Nizama报告^〔9〕,体内糖耐量异常(TGP)水平较高的吸烟者中,发生低应答的机率高于不吸烟者。(4)其他疾病:营养不良、恶性肿瘤、肾移植、血液透析、艾滋病及艾滋病相关综合征,60岁~的高血压、肾小球肾炎、丙肝等患者的免疫功能严重受损,常导致HB疫苗接种应答低下。(5)遗传因素:刘蓬勃等^〔10〕发现,对乙肝疫苗无、弱应答呈家庭聚集现象,无、弱应答者和强应答者一级亲属中无、弱应答发生率分别为25.0%和10.0%,提示无、弱应答与遗传背景有一定关系。钱毅等^〔11〕发现,广东汉族人群乙肝疫苗无、弱应答与人类白细胞抗原DR7亚型(HLA2DR7)相关,与HLA-DR2的低携带有关,而与HLA2DR9无明确相关性。

疫苗所含HBsAg纯度越高,免疫应答效果就越好。采用不同方法制备的疫苗,免疫效果可有不同。已经证实,前S抗原和抗-前S系统可诱导T细胞免疫应答,能增强HBsAg的免疫原性,提高抗-HBs阳转率和滴度。Raz等^〔12〕比较了10μg重组疫苗的S抗原合用前-S1、前-S2抗原与20μg重组疫苗S抗原的免疫效果。结果前者的抗体反应比后者强而且早,首针后1个月抗体阳转率前者为 66.55%,后者为19.3%,全程免疫后,2组的抗体阳转率分别为98%和85.1%,抗体滴度(GMT)分别为2 203和 326 mU/mL。

(1)接种剂量或次数:研究表明,HB疫苗免疫后的抗-HBs阳性率随接种剂量增大而提高,但并不是剂量越高免疫效果越好。小剂量接种虽可节省疫苗或获得佳效,但抗体阳转慢,尤其不适于高危人群应用。陈胤忠等^〔13〕的研究中,将1 168人随机分为12个研究组,选用重组(酵母)乙肝疫苗(5,10μg),重组[中国仓鼠卵巢(CHO细胞)]乙肝疫苗(10,20μg)和0,1,2个月与0,1,6个月2种免疫程序效果观察。高剂量疫苗组抗-HBs阳性率、GMT和抗体高滴度分布比例均高于低剂量疫苗组。另外,抗体随接种HB疫苗的次数增加而提高,这是对应答低下者加强免疫的根据。 (2)接种部位^〔4〕:一般认为上臂三角肌最佳,臀部效果差。臀部接种效果差的原因是因为抗原并未达到臀肌,仅在脂肪层中,未能或延缓进入血循环,影响了与巨噬细胞的接触和与淋巴细胞的反应。(3)注射途径:不同接种途径产生的效果有明显不同。皮肤和肌肉内含有丰富的树突状细胞、淋巴细胞等免疫细胞,疫苗在皮内可停留较长时间,所以皮内注射可诱导较好的免疫应答。但皮内注射剂量小,一次只能注射0.1 ~0.2mL。一般认为肌肉注射效果比皮内注射好,皮下注射效果最差^〔14〕。(4)接种程序:目前通用0,1,6个月3针免疫间隔。陈胤忠等^〔13〕研究中,1 168名15~60岁人群,选用0,1,2个月和0,1,6个月2种免疫程序进行免疫效果观察,后者抗-HBs阳性率和GMT均高于前者。

(1)乙肝病毒变异即存在逃逸突变。当表面抗原S区发生变异,特别是a决定簇的587位核苷酸由G变成A的变异,即145位苷氨酸被精氨酸取代,引起免疫学性质的变异,这种突变也可能发生120位或126位,使疫苗免疫不能保护被免疫的对象^〔15〕。(2)药物作用:经常大量应用烷化剂、抗代谢药、氯喹、铁剂、避孕药等药物的患者,其免疫系统受损,细胞免疫功能低下,接种后常致抗-HBs产生较差,甚至逆转已产生的抗体。(3)检测试剂敏感性不同:检测抗 -HBs时,应用敏感的放射免疫试剂,ELISA试剂敏感性较低。(4)机体产生细胞免疫:Jarrosson等^〔16〕对121名医务工作者所做观察中,对无应答者外周血进行免疫扩增实验,发现至少有80%的人能够产生细胞免疫,从而保护他们抵抗乙肝病毒的侵袭。

对HB疫苗无应答或低应答且非HBV感染者进行1次或数次加强免疫是十分有效的措施。所用剂量每次以HB基因疫苗10μg为宜,对血液透析、肾移植、肿瘤及免疫功能低下等高危人群应及剂量每次宜不少于20μg。李俊华^〔17〕对1698人按0,1,6个月免疫程序分别接种10μg重组乙肝疫苗,对初次免疫后抗-HBs阴性的人进行再次免疫,初次免疫抗-HBs阳性率为82.92%,再次免疫290人,抗-HBs阳性率为95.86%。林晓青等^〔7〕所做的乙肝高危人群接种乙肝疫苗的效果分析表明,加大乙肝疫苗剂量(15μg/次),按照0,1,6个月接种程序进行预防接种后,抗-HBs阳性率达96.2%。

注射前S基因疫苗,则可产生抗Pre2s抗体,减少无应者的发生,并可诱生高滴度的抗-HBs^〔12〕;也可以注射免疫原性好的疫苗如汉逊酵母乙肝疫苗。

探索新的免疫佐剂以减少无/低应答现象是近年研究的热点。粒细胞巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)可增加巨噬细胞表面MHC2Ⅱ类抗原的表达,体外增加巨噬细胞和树突状细胞抗原提呈,增强宿主对蛋白和多肽抗原的细胞免疫和体液免疫应答,对多肽和蛋白抗原有很好的佐剂作用^{〔18, 19〕}。丁晓红等^〔20〕对20名免疫无应答者经2个免疫程序乙肝疫苗接种、无应答者加用免疫佐剂卡介菌素后,并于12个月后检测,其抗HBs阳转率为95.0%。

总之,影响成人乙肝免疫无应答或低应答的原因较多,提高应答率的措施亦较多。本研究认为,可以采取2种以上的方式来提高免疫应答率。梁争论等^〔21〕在乙型肝炎疫苗效果影响因素和加强免疫策略研究中提出,通过建立敏感、特异的病毒变异株检测技术,规范细胞免疫检测方法,结合现场流行病学调查,以及基于乙肝疫苗免疫后的免疫记忆的加强免疫策略。但是怎样提高成人无(弱)应答者抗-HBs的水平以及免疫持久性问题还有待进一步研究。老年人、肥胖者、抽烟者、免疫缺陷者、血液透析患者等人群对目前标准剂量的乙肝疫苗不产生或产生较低的免疫应答。如何研制开发出同时具有预防和治疗效果的新型DNA疫苗,也是目前研究的热点与难点之一^〔22〕。