铜绿假单胞菌是医院内感染的常见病原体,其多药耐药性已成为临床治疗的棘手问题。目前,国内对铜绿假单胞菌感染相关危险因素的研究较多,而对其多药耐药危险因素方面的研究较少^{〔1, 2〕}。为了解铜绿假单胞菌多药耐药的相关危险因素,为控制多药耐药铜绿假单胞菌(mult-idrugresistancePseudomonasaeruginosa,MDRPA)感染提供参考依据,于2008年6月-2009年7月对广东省中医院铜绿假单胞菌感染的住院病人进行多药耐药检测及危险因素分析。结果报告如下。

来源于2008年6月-2009年7月广东省中医院从各科室患者血液、尿液、痰液、咽拭子、脓液及体腔液分离出的不重复的铜绿假单胞菌共161株,所有菌株均经VITEK全自动微生物分析仪(法国生物梅里埃公司)鉴定,并按标准手工复检鉴定^〔4〕。质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853(广东药学院第一附属医院)。

采用纸片扩散法对美国实验室标准化委员会(CLSI2009)规定的A组、B组共七类13种药物〔头孢菌素类(头孢他啶、头孢吡肟)、青霉素类(哌拉西林、替卡西林)、碳青霉烯类(亚胺培南、美洛培南)、单环内酰胺类(氨曲南)、喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)、氨基糖苷类(庆大霉素、妥布霉素)、β-内酰胺酶抑制复合剂(哌拉西林/他唑巴坦)〕进行药敏实验,对其中至少3类耐药为MDRPA;少于3类耐药为非多药耐药铜绿假单胞菌(non-mult-idrugresistancePseudomonasaeruginosa,NMDRPA)。

根据收集的菌株标本号和病案号,采用自行设计调查表,收集患者在铜绿假单胞菌检出前病案资料,分析其危险因素。内容包括患者基本情况(年龄、性别、科室等)、合并疾病、住院情况(住院时间、住院次数、入院病情、是否转院、抢救史、入住重症监测病房(ICU)、免疫抑制治疗、手术情况)、抗生素使用(各类抗生素的使用、联合用药、使用的天数)、侵袭性操作(气管插管、引流管、深静脉插管、内窥镜使用、导尿管插管、鼻饲胃管使用)、混合感染(肺炎克雷伯菌、金色葡萄球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、屎肠球菌、阴沟肠杆菌、洋葱伯克霍尔德菌、奇异变形杆菌、真菌)。

采用Epidata 3.0建立数据库,应用SPSS 15.0软件进行单因素和多因素非条件Logistic回归分析。

共161例患者分离出铜绿假单胞菌,其中MDRPA60例,NMRPA101例,铜绿假单胞菌多药耐药率为37.3%;男性109例,占67.7%;女性52例,占32.3%;年龄1~95岁;呼吸内科最多,检出28例,占17.4%;其次是ICU检出19例,占11.8%;检出标本主要来源于痰121例,占75.2%;外伤口分泌物16例,占9.9%;尿13例,占8.1%。

单因素分析结果显示,患高血压(OR=2.065)、消化道溃疡出血(OR=4.819)、呼吸衰竭(OR=2.932)、合并5种以上疾病(OR=2.763)、住院时间10d以上(OR=2.383)、入院病情重(OR=2.523)、有抢救史(OR=3.297)、入住ICU(OR=2.697)、使用β-内酰胺酶抑制复合剂(OR=3.863)、碳青霉烯类抗生素(OR=2.277)、使用抗生素>10d(OR=3.247)、使用抗生素>3种(OR=1.928)、混合感染肺炎克雷伯氏菌(OR=2.462)、混合感染嗜麦芽窄食单胞菌(OR=2.975)、混合感染真菌(OR=2.306)、合并感染2种~的病原体(OR=4.227)、气管插管(OR=4.347)、深静脉插管(OR=4.095)、导尿管插管(OR=2.927)、鼻胃饲管插管(OR=2.385)和肿瘤患者(OR=2.932)为铜绿假单胞菌多药耐药的相关影响因素。

表 1

表 1 铜绿假单胞菌多药耐药多因素Log istic回归分析

表 1 铜绿假单胞菌多药耐药多因素Log istic回归分析

将单因素logistic回归模型筛选出的影响因素进行多因素logistic回归分析,选入标准为α=0.1。结果显示,患高血压、消化道溃疡出血、转院、使用β-内酰胺酶抑制复合剂、混合感染肺炎克雷伯氏菌、深静脉插管是铜绿假单胞菌多药耐药的危险因素。

本研究表明,β-内酰胺酶抑制复合剂是铜绿假单胞菌多药耐药的主要危险因素。β-内酰胺酶抑制复合剂的使用可以使敏感菌被杀灭,耐药菌得以大量繁殖成为优势菌^〔5〕。有研究表明,抗生素的选择压力加快了细菌突变的速度,更易使铜绿假单胞菌丢失外膜蛋白,导致多药耐药^〔6〕。有研究表明,侵袭性操作是铜绿假单胞菌多药耐药的危险因素^〔7〕。深静脉插管的内壁上容易形成细菌生物膜,在生物膜中细菌容易产生耐药^〔8〕。同时,深静脉插管的患者病情重、接受广谱抗生素治疗的机会多,因此,深静脉插管是MDRPA感染的危险因素。有研究认为,营养因素与铜绿假单胞菌多药耐药有关^〔9〕,与本研究中合并消化性溃疡出血患者更有利于MDRPA入侵的研究结果一致。

肺炎克雷伯氏菌与铜绿假单胞菌共栖于呼吸道可导致菌群失调,耐药基因的转接、转化、整合也可导致铜绿假单胞菌耐药。转院病人一般病情较重,接受广谱抗生素、侵袭性操作的机会也较多,并可在其他医院携带、感染MDRPA。所以肺炎克雷伯氏菌感染和转院也是MDRPA的危险因素。而对于患高血压造成铜绿假单胞菌多药耐药的原因尚未明确,还有待于进一步研究。