自20世纪60年代以来,有关自杀的研究在发达国家(特别是美国)较为深入,已经成为公共卫生、心理卫生和社会科学研究的一个重要课题.在自杀研究中,要探讨自杀者真正的死亡原因以及更好地了解其生前社会、心理和躯体状况,心理解剖是最好的科学研究方法之一.在国内应用心理解剖方法研究自杀较少.现针对自杀死亡者心理解剖研究现况、局限性及研究方向作一综述.1心理解剖研究心理解剖(psychological autopsy)也称心理学尸检,是通过与死者周围知情信息人访谈的形式,细致而周密地获取死者生前的相关信息,重新构建死者死亡状况以达到研究目的的一种综合回顾性研究方法^{〔1, 2, 3〕}.

心理解剖(psychologicalautopsy)也称心理学尸检,是通过与死者周围知情信息人访谈的形式,细致而周密地获取死者生前的相关信息,重新构建死者死亡状况以达到研究目的的一种综合回顾性研究方法^{〔1, 2, 3〕}。该方法对于不明原因的死亡,一方面可以明确死亡方式,如自然死亡、意外死亡、自杀或他杀,另一方面可以更好地了解死亡原因和相关因素。大多数心理解剖研究集中于自杀和意外死亡病例,法学上常用于调查死因模糊或有争议的案例。从心理、社会角度研究自杀问题,心理解剖是首选的研究方法。

心理解剖作为研究自杀原因和社会环境影响因素的科学方法,在西方国家已有近50年的历史。而在中国学术界仍是一个相对较新的概念。Cheng等^〔4〕对中国台湾少数民族,Chiu等^〔5〕对中国香港老年人,Zhang等^〔3〕对中国农村自杀者的心理解剖研究和费立鹏、杨功焕等^〔6〕在全国范围内进行的病例对照心理解剖研究对此提供了理论依据。

心理解剖既可以用于个体病例调查得知个人状况,也可以用于流行病学研究来获取不同人群中自杀的特征和危险因素。作为一种有效的研究自杀方法,心理解剖不仅能扩展对自杀危险因素的认识和明确潜在的预防策略,还有助于得到真实的自杀死亡率和确保流行病学调查结果的正确解释。

国外的心理解剖研究着重于精神障碍的诊断,并一致表明有90%以上的自杀者均患有精神疾病^〔7〕。而在中国一项全国性病例对照的心理解剖研究^〔6〕中提出,中国自杀死亡者的特征与国外有相当大的不同,有精神障碍的自杀者仅占63%。在国内自杀者患精神疾病的比例低于国外,是因为在国内有肯定比例的自杀者属于冲动性、无精神障碍的死亡,Conner等^〔8〕的研究结果也证明了这一点。

早期3个有影响力的自杀心理解剖研究结果表明,有精神障碍的自杀者占绝大多数,最常见的是抑郁症、慢性酒精中毒和精神分裂症^〔9〕。此外,人格障碍也被很多心理解剖研究证实是自杀的一个独立危险因素^〔10〕。而现患的、无共病的惊恐障碍在自杀死亡者中很少见^〔11〕。Conwell等^〔7〕还提出精神障碍在自杀者不同年龄段的分布不同,年轻的自杀者较多为物质滥用或依赖和初期精神病,而年龄较大则预示重性心境障碍,物质滥用和心境障碍的共患很常见。

研究显示,绝大多数的自杀死亡者自杀前经历过不良的生活事件,包括急性和慢性的应激事件,最常见的有婚姻问题、经济困难等。Heikkinen等^〔12〕通过自杀者的配偶调查自杀前经历的生活事件,在自杀前3个月,85%的病人经历一个或更多生活事件,平均有2.6个。最常见的生活事件是工作问题、家庭不和、躯体疾病。在中国^{〔13, 14, 15〕},自杀死亡人群自杀前经历的负性生活事件,前3位是夫妻不和、经济困难、丢面子、受歧视、被误会。

社会支持与自杀潜在的关联已经被心理解剖所证实^〔16〕,社会支持缺乏往往预示情感反应的不良结局,低社会支持会增加自杀的危险性。自杀者的社会支持比无自杀行为的个体少,生活事件可以通过影响社会支持系统的稳定性、支持的频度和支持量的大小来改变社会支持系统的结构和功能,而这些改变与自杀行为有关。自杀者不能建立和维持较好的社会支持网络,可能由于离婚、社会关系的丧失、精神疾病、或其他病人内在的原因导致人际网络的缺陷或崩溃。

低生活质量、人际冲突、自杀未遂史、家族自杀史在国内外的心理解剖研究中也是被公认的自杀危险因素^{〔12, 13, 14, 15〕}。此外,还有一些学者认为文化因素也与自杀有显著的关联性^〔17〕。

在采用心理解剖进行群体性的自杀研究中,信息来源于死者周围人群,特别是密切接触者。这些信息是否准确、可靠,是应用该方法最为关注的问题。首先,提供信息者的回忆偏倚和报告偏倚(如说假话)都会直接导致信息失真。研究者应考虑接触一个以上的信息人以避免信息偏倚。目前,大多数心理解剖研究对每一个目标人选择一个以上信息人。还有数据表明55%的心理解剖有>2个的信息人^〔3〕。第1信息人应为自杀死亡者的配偶或直系亲属,以配偶最佳,其次为父母和兄弟姐妹;第2信息人应选择自杀死亡者亲近的朋友、同学或邻居,首选朋友。注意要避免选择和死者关系不好的人做为信息人。尤其是对于青少年自杀,父母亲可能难以发现他(她)们的药物滥用或者人际关系问题,而他的兄弟姐妹或者好朋友也许会提供更重要的信息^〔18〕。其次,非定式访谈、访谈者的培训及质量控制是保证信息准确性的重要环节。国外对2名访谈者之间的一致性检验报道较多,国内有学者对4名访谈者进行一致性检验,提出在严格培训的基础上,可以保证信息获得的可靠性^〔19〕。

中国绝大多数的自杀者生前从未看过精神科医生,也没有医院记录。要解决这个问题,可以设置对照组,通过对对照组本人和信息人所提供信息的比较,检验信息人所提供信息的可靠程度^〔2〕。对照组的选择取决于研究目的和假说、成本以及是否有合适的对照人群。如果研究需要,也可以设置2个或以上对照组。

对自杀死亡者进行心理解剖研究要慎重选择访谈时间。接触亲属最好的时间间隔是在自杀者死后3～12个月,间隔时间太短,处于居丧期间的亲属还承受着较大的心灵创伤;间隔时间太长,则会增加回忆偏倚。尽管各国学者访谈的时间间隔不尽相同,但都较一致的认为间隔时间不宜太长,2～6个月为多数研究者所采纳^{〔3, 4, 5, 6, 7, 8, 9〕}。访谈日期的选择要注意避开死者忌日、生日或家庭聚会的节假日等。访谈的时间不宜过长,否则会引起被访人的疲劳而导致拒绝继续合作。因此,访谈要注意灵活性,根据信息人的心理需要进行调节,访谈时间一般约为2～3h。

在心解剖研究中,伦理问题和人文关怀显得尤为重要。一定要充分取得信息人的知情同意。人们一般认为询问死者的亲戚、朋友相关的细节,可能会引起或重唤他们的情绪反应—悲痛、生气、负罪感等。心理解剖访谈对信息人带来的这种情绪反应不是普遍认为的伤害,反而是一种释放。大多数被访谈者热心参与这种调查访谈,并认为是有益的。

中国目前的工作主要集中在对自杀死亡的流行病学研究方面,心理解剖研究尚刚刚起步。由于社会文化和经济背景不同,再加上中国的自杀问题存在一些特殊性,因此,今后的研究应在结合国内实际情况的基础上,借鉴国外的经验来进行。建议在传统文化影响下的中国进行心理解剖研究,尤其应着重于发生自杀的社会文化背景。未来的研究中,也可以把心理解剖研究方法与人类学和人类遗传学等方法或生物学测量相结合。并且,随着人口老龄化和自杀方式的变化,未来的心理解剖研究需要新的总体研究和对特殊人群的研究。