目前,中国农民工医疗保险在运作上面临着许多难点问题,影响医疗保险的覆盖面及保障水平。本研究在分析农民工医疗保险目前存在问题的基础上,结合商业保险优势以及商业医疗保险在社会医疗保险中的成功实践,对商业保险公司参与农民工医疗保险的可行性进行分析,提出和探索农民工医疗保险的商业化运作模式,以促使社会保险机构与保险公司就农民工医疗保险业务开展合作,在风险共担前提下,各自承担必要责任,共同提供良好的农民工医疗保险方法。现报告如下。

目前,农民工医疗保险虽然在全国多个省市均已开办,覆盖面和保障范围不断扩大,有效弥补了农民工医疗保险保障的缺失。但农民工医疗保险运作上还存在很多的难题^〔1〕,从当前国内的学术研究和实践看,主要为2个方面。

农民工群体具有很大异质性,年龄、职业、健康状况差别较大。现在农民工内部出现了不同群体,农民工分为已经城市化农民工、季节性农民工和大量流动农民工3类^〔2〕。然而,目前农民工医疗保险制度的设计缺乏灵活性,针对农民工的医疗保险项目供给比较单一,保障范围相对狭窄,缺乏个性化服务,难以满足农民工作为异质性群体的多层次保障需求。其次,农民工从事的工作性质及其职业性疾病风险存在较大差异,而各地制定的农民工医疗保险政策尚未充分考虑。再次,中国农民工医疗保险制度中很少涉及农民工老年医保相关问题。

农民工具有跨地区高度流动性。全国尚未建立统一的农民工医疗保险制度,农民工医疗保险采取属地化管理,具有明显地区差异性。目前农民工医疗保险模式有:北京市的大病统筹医疗保险模式、厦门市的统账结合医疗保险模式、上海、成都市的综合保险模式、深圳市的混合医疗保险模式以及镇江市的城乡医疗保险一体化纳入模式等。各地自行建立的农民工保险制度差别较大,社会医疗保险信息系统由于地方性医疗保险模式限制,无法实现区域之间互联管理,城市与农村之间、不同统筹地区之间无法实现有效对接。农民工在异地治疗费用结算和医疗保险关系转接方面存在困难,出现医疗保险待遇交叉和重复缴费问题,农民工不能获得及时有效的社会医疗保险。一些管理机构出于部门利益驱动考虑,在没有充分协调情况下,在为农民工提供保险服务方面政出多门、各行其是,造成业务交叉,内耗严重。

相对社会医疗保险,商业健康保险在解决农民工医疗保险问题上,具有明显优势。(1)农民工构成比较复杂,面临的疾病风险存在较大差异,而商业健康保险具有人群针对性,在风险共担原则下,按照保险费用与面临风险大小一致的原则制定保险险种,从而提高了农民工医疗保险的个体针对性,可以实现不同时间段、不同工种、不同健康特征农民工医疗保险险种设计,制定不同缴费标准与理赔额度。险种丰富,更为灵活,能满足不同特征农民工医疗保险需求,有效降低医疗保险风险,使农民工能通过最小投入获得最大保障,有效增强投保意识。(2)商业保险公司有完善的管理信息系统,首先,商业健康保险可以凭借保险公司完善的管理平台,实现跨区域管理,从而克服了社会医疗保险管理信息系统区域性管理弱势,实现城乡之间、不同统筹地区间医疗保险业务连续对接。其次,商业性健康保险可以实现全国范围的理赔,在医疗保险基金地区间结转方面可以打破行政区划限制,保险基金管理可以随着农民工地域之间的流动灵活调配,保证农民工能够及时获得医疗保险赔付,消除农民工医疗保险基金的地区性沉淀,实现农民工医疗保险基金的连续累积,提高医疗农民工医疗保险水平。再次,在保险服务方面,简化报销审核流程,缩短支付等待时间,提高医疗保险基金利用的公平性与效率。

商业保险机构参与新农合属于第三方管理模式。目前,中国有多家保险公司成功参与农村新型合作医疗的实践,并形成了有典型代表性的江阴模式。2001年,江苏省江阴市率先启动全新运作机制的农村住院医疗保险。由国家、集体、个人3方筹资,政府负责征缴保费,市医疗保险领导小组负责业务管理,太平洋人寿保险公司商业化运作,卫生行政部门行使监督管理职能。江阴市第4轮农村住院医疗保险中大病补偿最高可达6万元,医疗费报销比例从开始时的14%提高到了30%^〔3〕。从2006年开始,参保人不仅可以报销部分住院费用,在各镇社区卫生院门诊就诊所发生的医药费也可以按比例报销。江阴市政府财政部门经过测算认为,如果由政府直接办理基金结算和支付业务,每年的管理成本需要800万元。如今政府只需为农村医保管理中心提供不到400万元,用于人员开支和办公费用的财政支出节省一半^〔4〕。而且其全部管理成本还不足基金总额的10%,均低于国外商业保险10%~15%的运行成本^〔5〕。另外,保险公司在县(市、区)建立新农合业务管理中心,在定点医疗机构设立服务窗口,聘用医保专管员或驻院代表,建立电脑信息技术平台。医保专管员通过服务窗口和业务管理中心之间的电脑联网,将参合农民的有关报销信息传送到业务管理中心,经专业人员审核后,及时完成报销支付,农民领取补助的时间由原来的10~20 d缩短到30 min。

经验表明,政府主办监督、保险公司承保、风险共担、各负其职的商业健康保险与社会医疗保险合作模式,为解决农民工的医疗保险问题提供了新的思路。

商业保险公司参与、补充社会医疗保险与新型农村合作医疗基本上定位于大病医疗和大额医疗费用。由于医疗费用数额大、发生率低、医疗方案相对较易于监控,并且大病治疗费用巨大,极易造成"因病致贫、因病返贫",正是目前农民工所急需的,因而可以优先考虑让社保机构把住院医疗保险以及大额医疗费用互助制度转移给商业保险公司运作。通过社会招标方式,选择承保公司。从而促使商业保险公司服务水平提高,同时,广大被保险人也可获得更加优质的服务和实惠的价格条件。

(1)政府应当给予政策上倾斜和扶持。在经济发展前提下,加大基金投入,扩大基金规模;支持社会医疗保险基金在一些收益稳定、风险较小的投资项目上享有优先权,适当开放社会医疗保险基金投资范围;另外,政府在税收及行政管理费用上予以优惠,可部分或全部给予减免,在某些方面,还可采用财政补贴的办法来进行政策扶持。(2)政府要加强基金商业化运作监管。政府在对基金运作监控上,应严格管理,保障农民工医疗保险基金的稳妥、可靠、安全和增值。必要时,可参照现行的证券投资基金运作模式,设立基金托管人,使基金运作者和基金托管人相分离,发挥相互监督,相互制约作用,保障基金运作的安全性、合理性。(3)加强商业化运营的社会监督机制。定期向医疗保险基金参保人公布基金运作实绩。可设置专门电话查询帐户,随时供农民工查询基金余额,增加基金商业化运作透明度,不断促使基金管理人和运作人提高基金的管理水平和运作效率。(4)加快和完善社会医疗保险立法。法律法规是规范化运作的保障,从法律角度明确规范社会医疗保险基金的筹集、运作、支出和管理活动,按照公平和效率相结合原则,进行基本社会医疗保险的立法,使社会医疗保险基金管理和商业化运作有法可依,保护基金安全和增值。

就中国健康保险市场而言,在现有医疗卫生体制下,保险人作为独立于医患双方之外的第三方付款人,缺乏对医患双方利益的约束机制,极易诱发道德风险。因此,保险公司和社会保险机构对医院和患者都必须进行费用控制。(1)医疗服务供方控制:①选择多家定点医院。保险公司可就医疗收费标准、医疗服务质量等内容,在各医院之间进行公开招标,引入竞争机制,从中挑选出若干服务规范、信誉良好的医疗机构。②随机审查医疗服务。保险公司也可委派资深医师对定点医院进行随机抽查,加强对医疗服务过程的协调管理,审核医院所提供的施治方案和用药在医疗上是否必须和适当,防止医疗浪费或医患合谋欺诈等行为的发生。(2)对医疗服务需求方控制:①商业补充医疗保险应定位于大病医疗和大额医疗费用,把道德风险较高的项目剔除保险责任之外。②采用相对免赔额和绝对免赔额等重要的需方控制手段。另外,地区之间医疗救治费用存在很大差异,农民工生病之后可能会倾向于条件较好的地区医院,导致保险资源过度使用。所以,健康保险也应该实行定点医院与转诊制度。

综上所述,商业保险公司参与农民工医疗保险,能有效结合政府和保险企业力量。既降低政府管理成本和管理难度,避免出现国家经济压力和社会压力过大问题,又可发挥商业保险优势,扩大农民工保险覆盖面与保障水平,为农民工提供多层次、多类别保障,维护社会和谐和保险农民工健康。