高血压是一种常见的心血管疾病,是全球范围内重大的公共卫生问题^〔1〕,有资料显示,目前中国已有1.6亿高血压患者^〔2〕。对高血压的管理是预防和控制人群冠心病、脑卒中高发病率、高死亡率的重要手段之一,也是社区医院慢性病管理的重要内容。高血压三级管理虽然已证实能使患者血压控制率达到88%^〔3〕,并有效降低社区居民冠心病、脑卒中的死亡率,但高血压三级管理属于医生-病人单向管理模式,缺乏病人的参与,同时还存在社区医生工作量大、社区高血压病人管理的覆盖率较低等问题,在如何充分调动患者的积极参与及利用社区医疗卫生资源、提高管理覆盖率等方面亟待改进。本研究将高血压自我管理模式与高血压三级管理模式在控制血压及医生随访支持等方面进行比较,探索建立以社区为依托,社区人群为目标,社区医生与社区志愿者相结合的高血压综合性干预模式。

　上海市徐汇区田林街道辖区内自愿参加本次研究的高血压患者413例,采用完全随机设计,将其分为实验组和对照组,其中实验组208人,对照组205人。高血压患者入选标准:(1)年龄35~75岁;(2)居住在上海市徐汇区田林街道;(3)由社区医院确诊的血压高于140/90 mmHg (1 mmHg= 0.133 3 kPa)。剔除标准:(1)有精神异常的患者;(2)患有肿瘤且近半年内接受化疗或放疗的患者;(3)正在参加或近30 d内参加过其他研究项目者;(4)伴有严重躯体功能损害的脑卒中患者(影响接受健康教育课程);(5)存在可能导致参加者不依从及失访情况者。

高血压是一种与生活方式密切关系的疾病,危险因素包括吸烟、酗酒、工作过于紧张、不爱活动、高盐高脂饮食、A型性格、糖尿病、高血压家族史等^〔4〕。按照有无危险因素将高血压进行分级:无危险因素时,血压140~159/90~99 mmHg为高血压一级;血压160~179/100~109 mmHg或有1 ~2个危险因素时,血压140~179/90~109 mmHg为高血压二级;血压≥180/110 mmHg或存在> 3个危险因素或糖尿病、靶器官损伤等临床并发症时,血压≥140/90 mmHg为高血压三级。本研究对实验组采用高血压自我管理模式,对照组采用高血压三级管理模式,6个月后进行随访调查,比较高血压分级及控制率变化情况。

(1)高血压自我管理健康教育课程:高血压自我管理健康教育课程一共6次,每周上课1次,连续6周内完成,循序渐进地促进患者高血压防治知识、技能和信念的提高,经过强化自我管理教育,患者能够适应自我管理生活,逐步减少随访频度进行自我管理^〔5〕。主要内容有:认识高血压,自我管理概述,血压的自我监测,与医生的配合等,其内容被编入《高血压自我管理指南》^〔1〕,人手一册提供给参与者,授课以患者自己组织的小组讨论方式进行。 (2)医生对高血压患者自我管理的支持:社区医院为高血压自我管理小组指定负责全科医生,全科医生接受患者关于高血压预防和控制等问题的咨询。

(1)随访时限:一级管理为 6个月随访管理一次;二级管理为3个月随访管理一次;三级管理为1个月随访一次。(2)随访管理内容:规范化测血压,掌握病情变化;按高血压患者随访表进行流行病学调查;了解治疗方法及效果,给予正规的药物和非药物治疗;对患者进行健康教育;随着季节变化,如气温骤变,血压会出现较大幅度的波动,应增加随访次数,随时调整药物(尤其三级管理患者);发放中医药健康教育处方。(3)治疗策略:一级患者,指导患者改善生活方式,观察6~12个月,然后决定是否药物治疗;二级患者,改善生活方式同时给予药物治疗;三级患者,应立即对高血压及并存的危险因素和临床表现进行药物治疗。

采用患者自评的方法比较2种管理模式效果,主要从健康结局(健康状况及卫生服务利用)角度进行,评价指标包括血压水平、高血压分级情况以及血压控制率。高血压控制率以收缩压< 140 mmHg和舒张压 < 90 mmHg为控制标准。

应用VFP 6.0构建数据库,采用SPSS 12.0软件进行统计分析。检验水准为α=0.05。

参加自我管理的实验组高血压患者208例,其中男性109例,女性99例,平均年龄(56.08 ±14.01)岁。对照组进行高血压三级管理模式,患者205例,其中男性102例,女性103例,平均年龄(55.13 ±14.12)岁。2组患者性别、年龄、受教育程度、民族及婚姻状况等指标构成情况比较,差异均无统计学意义(P > 0.05)。

采用秩和检验,比较干预前实验组和对照组高血压病患者病情分级情况,差异无统计学意义(Z=-0.949,P > 0.05);干预后2组患者的分级情况,差异有统计学意义(Z=-2.670,P < 0.05);实验组高血压三级患者构成比下降了12.01%,对照组下降了8.29%,差异有统计学意义(P < 0.05)。对实验组和对照组各组内高血压病患者病情分级情况干预前后进行比较,差异均有统计学意义(实验组Z=-4.318,P < 0.01;对照组Z= -2.666,P < 0.05)。

表 1

表 1 实验组、对照组高血压病患者病情分级情况

表 1 实验组、对照组高血压病患者病情分级情况

实验组和对照组基线时血压控制率分别为23.60%,26180%,差异无统计学意义(χ²=0.587,P > 0.05);6个月后2组分别上升了33.60%和9.80%,差异有统计学意义(χ²=17.634,P < 0.01);干预后实验组和对照组各组内高血压控制率,差异有统计学意义 (实验组χ²=48.925,P < 0.01;对照组χ²=4.505,P < 0.05)。

表 2

表 2 实验组、对照组高血压控制率6个月的变化比较

表 2 实验组、对照组高血压控制率6个月的变化比较

本研究结果显示,高血压自我管理模式患者较三级管理模式患者血压级别水平下降更多,高血压控制率更明显,表明自我管理模式在血压控制方面的效果更好,与发达国家^〔6〕和杨柯君等^〔7〕进行的高血压自我管理课程评估研究的结果类似。高血压自我管理模式,可增强患者的防保意识,进一步提高高血压控制率,减轻高血压严重程度,从而缓解卫生资源高投入、专业人员不足的压力^〔8〕。但该模式对患者的要求较高,需要其有足够的健康意识、长期坚持的健康理念、相应的文化知识水平以及充分配合的态度,不具备这些条件,自我管理模式将很难收到成效。在今后的高血压防治工作中,需加强健康教育水平,在社区医生的引导下,积极调动社区高血压患者进行自我管理,并结合高血压三级管理模式,从而改善社区高血压控制率低、卫生人力不足、覆盖面小及难以长期坚持^〔9〕的局面。