继发性高血压主要病因包括有嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症(PA)等^〔1〕。目前,国内外观点都比较支持应用醛固酮/血浆肾素活性值(ARR)法可以提高PA的诊断率,对于诊断继发性高血压有重要意义^〔2〕。国内多数医疗机构还未利用ARR值进行诊断,其他也采用国外的标准:<25为阴性,25~50为可疑阳性,>50应用ARR值法诊断为阳性^〔3〕。ARR值的测量受到体位等因素的影响。本研究回顾性分析2007-2008年同济医院确诊的120例高血压病案资料,探讨患者卧、立位时ARR值的差异,为确定ARR值对PA的诊断标准提供基础依据。

同济医院内分泌科及泌尿外科患高血压病或标明原因血压升高的120例患者。其中男性64例,女性56例,平均年龄(55.2±1.3)岁。

DFM-96型放射γ免疫计数仪(合肥众成机电开发有限公司);KDC-2046型低速冷冻离心机(科大创新股份有限公司中佳分公司)。血浆醛固酮(ALD)、血管紧张素Ⅱ以及肾素活性测定试剂盒(北京北方生物技术研究所)。

采样前试管预处理。肾素活性(PRA)、AⅡ:每管均加入8-羟基喹啉20μL,二巯基丙醇10μL,EDTA-Na₂20μL。ALD:每管均加入肝素20μL。卧位采集:患者空腹,早晨起床前采血。立位采集:患者空腹,早晨起床正常活动2h后站立采血。PRA、AⅡ:肘静脉取血3mL,迅速注入放在冰水浴冷却的酶抑制剂抗凝管中,摇匀,即刻再放回冷水浴中冷却,待离心时取出。2500r/min离心5min(4℃),分离血浆。15min内完成。而后血浆放入(-20℃)低温冰箱中保存,可用2个月。ALD:肘静脉取血2mL,注入肝素抗凝管中,室温2500r/min离心5min,分离血浆。如不立即测量可将样本密封后置于2~8℃(不超过48h)或-20℃(不超过2个月)储存备测。

采用放射免疫方法^〔4〕检测血浆醛固酮水平和肾素活性。根据测定值计算ARR值,同时所有患者均需接受血液生化和血清钾检测^〔5〕。

应用SPSS13.0统计软件进行处理,采用配对t检验进行分析。

120例患者的卧位ARR值为(153.14 ± 33.25),立位ARR值为(78.80 ± 27.42)。将样本ARR值进行卧、立位比较后发现,患者卧位ARR值高于立位ARR值的人数比例高达75%。

应用Shapiro-Wilk方法分别对120例样本卧位ARR值和立位ARR值进行正态性检验(α=0.05)。结果显示,P < 0.05,说明样本的卧位ARR值和立位ARR值均不符合正态分布。

由于原始数据不符合正态分布,因而不能采用一般的参数检验方法。可以通过某种形式的数据转换来进行尝试,使分布符合正态分布,将原始数据经过对数变换X=In X,并再次进行Shapiro-Wilk检验。结果表明:P_卧=0.338,P_立=0.193,均满足P > 0.05。经过对数变换后,原分布符合正态分布,可以对变换后的分布进行参数检验。

实验的实际情况符合配对t检验方法的基本要求,进行配对t检验后的结果显示,P<0.05,按照α=0.05的检验水准可以认为卧位ARR对数值和立位ARR对数值的分布差异有统计学意义,进而推断出同一例患者进行2种不同体位的ARR值测量,所得结果差异有统计学意义,并不是单纯的随机性差异。

从医学角度上分析,人体处于立位时,下肢的血流量增加,球旁细胞受到血流量灌注减少的影响而分泌肾素,同时激活交感神经进一步升高肾素和醛固酮,而肝脏对醛固酮的代谢速度由于血流量的减少而减慢,所以立位ALD水平将随着PRA水平的升高而升高^〔6〕。同样,人体处于卧位也会对ALD和PRA水平产生影响,进而影响到ARR值的测量。

国外有关研究表明,体位对ARR值的测量会产生影响,但是均无明确的不同体位的界定值^〔7〕。本研究所采用的国内醛固酮放射免疫分析试剂盒和血浆肾素活性放射免疫分析试剂盒均对卧位和立位的醛固酮和肾素的正常值给出了不同的参考值。依此计算ARR值,可以得到卧位ARR值正常范围为7.47~348,立位ARR值正常范围为1.63~15.18。由此可见,立位和卧位ARR值的正常范围存在较大差异。本次实验结果为进行不同体位ARR值诊断标准的探索和制订提供了依据。