自1978年云南省永胜县首次报道发生/云南不明原因猝 死0以来,已累计报告猝死病例300多例。病人无典型的临床 表现,部分病例死亡前有头昏、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、 乏力、手脚麻木、昏迷等表现^〔1〕。该病主要发生于云南省西 北部^〔2〕,在某些地区经常出现同一家庭(村庄)数日内发生多 人猝死,呈现家庭和村庄聚集性^{〔3, 4〕},当地居民甚感恐慌,已 成为云南省重要的公共卫生问题。本研究旨在通过比较云南 不明原因猝死发病村与对照村在各种相关因素上的差异,为探 明"云南不明原因猝死"的危险因素及病因研究提供线索。

采用1: 3配比病例对照研究方法。以自然村为 单位,病例组为2002- 2005年所有发生过云南不明原因猝死 的35个自然村,分布在18个县。对照组为从每个有猝死病 例发生的自然村所属的行政村中,采用抓阄法随机选择3个 既往无不明原因猝死病例报告的自然村。发放问卷140份, 收回有效问卷120份,其中病例组30份,其中对照组90份, 应答率为86%。

在回顾性调查、查询文献和专家咨询的基础上, 统一自行设计调查表,将调查表及填表说明发给相关县级疾 病预防控制中心负责人,由他们负责调查本县自然村的村主 任及知情者,了解情况。要求被调查自然村的信息提供者在 调查表上签名并留下联系电话,以便研究人员通过电话抽查 核实。调查内容包括:自然村人口、民族构成、年人均收入、人 均土地面积、地形、房屋结构、与集市和医院的距离、是否有小 学、周围是否有矿场、改水情况、是否为克山病区、是否补硒、 水源类型、环境卫生等。

采用Epidata 3.0建立数据库,采用Stata 9.0 软件152进行统计分析。选用条件Logistic回归分析方法^〔6〕分 析危险因素。

病例村和对照村的平均人口数分别 为159人和174人,年人均收入为800.0元和928.1元。病例 村中年人均收入 < 786元的自然村占36.7%,< 1 067元的占 70%。对照村中年人均收入 < 786元的自然村占26.7%,< 1 067元的占60%。病例村和对照村与集市的距离分别为 11.3,9.5 km,与乡医院的距离分别为13.6,11.7 km,与县医 院的距离分别为52.0,51.0 km。病例村和对照村的外出打 工村民分别占3.9%和3.7%。病例村的村民民族构成中汉 族为62.9%,彝族为25.7%,白族为7.2%,傈僳族为3.6%, 其他民族为0.6%。对照村的村民民族构成中汉族为 54.7%,彝族为23.0%,白族为18.7%,傈僳族为2.2%,其他 民族为1.4%。按照所处的地形划分,病例村中13.3%的村 庄位于坝区,23.3%位于半山区,63.4%位于山区。对照村中 15.6%的村庄位于坝区,34.4%位于半山区,50%位于山区。 37.9%病例村38.9%对照村中有小学。病例村的房屋结构 类型土质为主占20.7%,木质为69%,砖及其他为10.3%。对照村土质为主占27.0%,木质为69.7%,砖及其他为3.3%。病例村和对照村中周围有矿场所占比例分别为 31.0%和17.8%,进行改水的比例分别为70.0%和57.8%, 划为克山病区的比例为6.7%和5.6%,进行补硒的比例为 93.3%和55.6%,搬迁的比例分别为20.0%和8.9%。 86.7%的病例村和77.8%的对照村中有厕所,在有厕所的病 例村和对照村中多数人使用厕所的比例分别为53.3%和 52.2%,一半人使用的比例为10.0%和11.1%,少数人使用 的比例为23.3%和17.8%,基本不用的比例为13.4%和 18.9%。环境卫生方面,病例村和对照村中良好的比例分别 为6.9%和4.5%,中等的比例为62.1%和66.7%,较差的为 10.3%和5.8%,差的为20.7%和23.0%。病例村和对照村 中有村医的比例为40.0%和33.0%。从外地购买粮食的比 例为46.7%和31.8%。在饮用水源类型方面,病例村和对照 村中使用简易自来水的比例为72.7%和38.4%,私家井的比 例为11.3%和11.9%,公用井的比例为9.6%和11.1%,其 他类型分别为6.4%和38.6%。

采用条件Log istic回归分析方法对每个因 素逐一进行分析。结果表明,人均收入、与集市距离、与乡医 院距离、与县医院距离等因素与病区村相关。由于单因素分 析未考虑变量之间相关性、交互作用等影响,所以将单因素分 析中P值< 0.1的变量作为多因素分析的备选变量,主要包 括10个变量:是否补硒、引进外来粮食、村民搬迁、改水、是否 有矿场、年人均收入、与集市距离、与乡医院距离、与县医院距 离和地形。

对10个备选变量作进一步考察,发现与 集市距离和与乡医院距离存在相关性( r= 0.84,P< 0.01),其 原因是乡医院一般都位于乡政府所在地,集市一般也在此地 举行,因此决定舍弃一个,保留与乡医院距离。另外,地形与 引进外来粮食也存在一定的相关性( r= 0.38,P< 0.01),原因 是居住于山区的村民由于地形、海拔和气候等条件无法或很 少种水稻,所以经常从外地购买大米等粮食。由于地形与引 进外来粮食对多因素模型的影响较大,为此,本研究分别进行 了2次多因素逐步回归模型分析。

表 1

表 1 云南不明原因猝死相关因素多因素分析(模型1)

表 1 云南不明原因猝死相关因素多因素分析(模型1)

以是否补硒、是否搬迁、是否改水、是 否有矿场、年人均收入、与乡医院距离、与县医院距离、地形8 个变量进行多因素条件Logistic回归分析,采用逐步后退法, 剔除和入选变量标准分别为0.15和0.14。最后进入模型的 有3个变量,分别为是否搬迁、是否有矿场和与乡医院距离。

表 2

表 2 云南不明原因猝死相关因素多因素分析(模型2)

表 2 云南不明原因猝死相关因素多因素分析(模型2)

以是否补硒、是否搬迁、是否改水、是 否有矿场、年人均收入、与乡医院距离、与县医院距离、是否引 进粮食8个变量进行多因素条件Logistic回归分析,采用逐步 后退法,剔除和入选变量标准分别为0.15和0.14。最后进 入模型的变量是引进外来粮食、是否搬迁、是否有矿场和与乡 医院距离,均为危险因素。虽然2个模型的对数似然函数相 近,但模型2变量的标准误比较大,OR值可信区间较宽。另 外,结合流行病学专业知识,模型1的3个变量从不同角度反 映出自然村所处的地理位置以及环境状况,而模型2的2个 变量之间存在一定矛盾,引进外来粮食显示危险来自外村,然 而外村没有发病;是否有矿场则说明危险存在于该村周围。 因此,选择模型1作为该研究的最后结果。

其他学者^{〔7, 8〕}调查也显示,"云南不明原因猝死"主要分 布在山区或半山区,远离城镇、交通不便,居民生活水平低下, 膳食结构简单,卫生状况差^〔9〕地区。由于距离乡镇及县城较 远,有限的医疗资源难以覆盖到这些自然村,当地居民缺乏基 本的卫生知识和意识,导致有病不求医或无处求医,这可能是 "云南不明原因猝死"的背景因素。云南省鼓励居住在海拔 较高自然条件较差地区的居民搬迁到比较适宜从事农业生产 的半山区及坝区,并给予经济补助,不明原因猝死发生自然村 和对照村都有居民响应这一政策进行了搬迁,而前者还受到 不明原因猝死这一疾病的威胁,因此搬迁率高于对照村。矿 产的形成与特定的地质联系紧密,有矿场说明自然村所处的 地质环境比较特殊,村周围有矿场的自然村发生/云南不明 原因猝死0的危险高于无矿的自然村,致病因子有可能来自 这些特殊的地质环境。Luo KL等^〔10〕发现,陕西省紫阳县双 安乡秦岭大巴山区某村的硒中毒与当地特殊的小区域地质环 境相关。从自然村的角度来探讨"云南不明原因猝死"的危 险因素,可能存在发生生态学谬误的风险。本研究采用定量 研究方法对发生不明原因猝死的自然村特点进行考察,对 10%的调查自然村采用电话进行回访,获得了一些有价值的 结果,为进一步病因研究提供线索。应该重点关注自然村周 围的环境,尤其是地质环境,并对可能的危险因素进入人体的 途径进行进一步探索。

(致谢:本研究得到了不明原因猝死发生县疾病预防控制中心的 支持和帮助,在此表示衷心感谢! )