肺结核是世界上最为严重的公共卫生问题之一,目前有 1 /3的世界人口感染结核,中国是世界上22个结核病高负担 国家之一,结核病患者数量居世界第2位,80%的病人在农 村,每年因结核病死亡13万人^〔1〕。随着社会人口老龄化,老 年肺结核的发病率明显增加。在我国,每年新发的肺结核患 者中,老年人约占1/3^〔2〕。实践证明,有效地发现和积极治疗 肺结核病人,是结核病控制的最有效措施^〔3〕。为了解现阶段 老年肺结核病人的诊疗情况,进一步分析医患双方对老年病 人诊疗情况的影响,于2007年11月对山东省部分县(区)老 年肺结核病人进行了调查。结果报告如下。

采用多阶段整群分层随机抽样方法选取样本。 首先根据人均地区生产总值将山东省所有地级市排序,分成 好、中、差3类,采用单纯随机抽样方法从中各抽取一个地级 市,然后按照人均地区生产总值将样本市的所有县(区)排 序,采用等距离抽样方法从每个地级市随机选择2个县 (区) 。选取样本县(区)所有2006年10月1日- 2007年9 月30日登记的332例老年肺结核病人为调查对象。

由调查员使用自制调查问卷采取面对面方式对 样本人群进行访谈式调查。调查内容包括: ( 1)肺结核病人 基本情况,包括性别、年龄、文化程度、职业、婚姻状况等; ( 2) 肺结核病人经济收入情况; ( 3)肺结核病人就诊情况; ( 4)肺 结核病人治疗情况等。诊断延迟判断标准^〔4〕:就诊延迟:从 出现咳嗽、咳痰等结核症状到第一次就诊间隔的时间超过2 周定为就诊延迟;确诊延迟:病人从初次就诊到确诊间隔的时 间超过2周定为确诊延迟。

使用A ccess建立数据库,采用SPSS 1610软 件进行统计分析。率(构成比)的比较采用χ²检验。

332例调查对象中男性277例,占83.4%; 女性55例,占16.6%。其中61岁~占30.4%,66岁~占 21.7%,71岁~占27.7%,75岁~占20.2%。文化程度:文 盲占58.1%,小学占26.5%,初中及以上占15.4%。农民占88.3%,非农民占11.7%。未婚占1.5%,已婚占76.8%,离 婚/丧偶占21.7%。医疗保障:新农合占87.3%,城镇医保占 2.4%,公费/劳保占1.5%,自费占8.8%。

332例老年病人中,261例病人初次就 诊的症状为咳嗽,占78.6%; 156例咳痰,占47.0%; 128例胸 闷、气短,占38.5%; 114例低热(低于39℃),占34.4%; 57 例盗汗,占17.1%; 40例咯血,占12.0%; 33例有血痰,占 9.9%; 26例发热(高于39℃),占7.8%; 48例有其他症状, 占14.4%。

调查总体中112例病人初次就诊 医疗机构为村卫生室,占33.7%; 92例为县级综合医院,占 22.6%; 64例为乡镇卫生院,占19.3%; 50例为结核病防治机 构,占15.1%; 14例为其他医疗机构,占4.2%。不同性别、年 龄、文化程度、医疗保障及经济状况对老年病人初次就诊单位 差异均无统计学意义(P > 0.05);职业差异有统计学意义(χ² = 14.676,P = 0.012),农民病人选择村卫生室和乡镇卫生院 就诊的概率较高。

只有54.2%的老年病人初次就诊 时诊断为肺结核,45.8%病人被误诊,被误诊为感冒的病人最 多,占25.6%;其余被诊断为气管炎、支气管炎、肺炎等。其 中村卫生室多诊断为感冒,诊断为肺结核只占14.3%,结核 病防治机构诊断的正确率最高,为90.0%。

老年肺结核病人从最早出现症状到初 次就诊平均间隔2517 d,最多间隔1 080 d。103例病人就诊 延迟,占31.0%,平均延迟75.22 d。不同性别、文化程度、职 业、婚姻状况及医疗保障对老年病人就诊延迟差异均无统计 学意义(P > 0.05)。年龄差异有统计学意义( χ² = 8.808,P = 0.032),61~ 65岁的老年病人发生就诊延迟现象高于其他年 龄段;经济状况差异有统计学意义( χ² = 11.179,P = 0.004), 经济状况差的老年病人就诊延迟的概率较高。对于老年病人 就诊延迟的原因,62例病人没有意识到是结核,占601 2%; 32 例不在乎,占31.2%; 14例经济困难,占13.6%; 4例没有时 间,占3.9%; 2例选择其他,占1.9%。老年肺结核病人从初 次就诊到确诊平均间隔20.51 d,最多间隔2 160 d。69例老 年病人确诊延迟,占20.8%,平均延迟89.32 d。不同性别、年 龄、文化程度、婚姻状况、医疗保障及经济状况对老年病人是 否确诊延迟差异均无统计学意义( P > 0.05) 。职业差异有统 计学意义( χ² = 6.113,P = 0.013),农民病人确诊延迟的概率 较高。

258例老年肺结核病人确诊的医疗机构为 县级结防机构,占77.7%; 38例为县级综合医院,占11.4%; 24例为市级结核病防治机构,占7.2%; 7例为乡镇卫生院, 占2.1%;其他5例,占1.5%。不同性别、年龄、文化程度、职 业、婚姻状况、医疗保障对老年病人确诊单位差异均无统计学 意义( P > 0.05) 。从初次就诊到确诊,老年病人平均就诊 2.47次,最多就诊31次;平均就诊费用1 300.69元,最多花 费22 000元。

在老年肺结核病人的治疗过程中,303例病 人能够到结防所定期取药,占91.3%,不同性别、年龄、文化 程度、职业、婚姻状况、医疗保障及经济状况对老年病人是否 定期检查差异均无统计学意义( P > 0.05)。病人不能定期取 药的原因中,因为药物副作用8例,占27.6%;离结防所较 远、交通不方便4例,占13.8%;经济困难3例,占10.3%;自 己感觉不需要3例,占10.3%;不在乎的2例,占6.8%;其他 12例,占41.4%。292例老年病人能够到结防所定期复查, 占88.0%,不同性别、年龄、文化程度、婚姻状况及经济状况 对老年病人是否定期复查差异均无统计学意义( P > 0.05)。 职业( χ² = 5.057,P = 0.025)及医疗保障情况( χ² = 10.338,P = 0.016)对定期复查差异有统计学意义,职业为农民、加入新 农合的老年病人定期复查的概率较高。病人不能定期复查的 原因中,自己感觉不需要的8例,占20.0%;经济困难6例,占 15.0%;离结防所较远、交通不方便4例,占10.0%;药物副作 用4例,占7.5%;自己不在乎3例,占7.5%;其他18例,占 45.0%。

在老年肺结核病人就诊过程中,相当一部分病人存在误 诊、就诊延迟及确诊延迟现象,其中就诊延迟的主要原因是病 人没有意识到是结核及不在乎。部分医疗机构医务人员不了 解结核免费诊断和治疗政策或受经济利益的驱使,淡化转诊 意识,严重影响了卫生服务的公平和效率,导致了肺结核病人 确诊延迟^〔5〕,病人花费较多,增加了其经济负担。大部分老 年病人能定期取药、复查,不能定期取药、复查的原因主要是 自己感觉不需要、离结防所较远及经济困难。

村卫生室作为居民首选的就诊单位^〔6〕,在结核病防治中 有至关重要的作用。应注重加强基层卫生人员结核知识的培 训,使其更好地掌握结核病的相关知识,提高老年病人初次诊 断的正确率^〔7〕,建立有效的激励机制,鼓励医务人员及时、有 效的转诊和报告病例,杜绝确诊延迟现象的发生。开展适合 于老年人、多种形式结合的结核病知识、政策的宣传活动,使 老年人更多地了解结核知识,意识到结核病的危害。另外,政 府可以考虑对老年病人实行就近复查及减、免、缓政策,鼓励 老年病人及时就诊和定期取药、复查,减轻老年病人和社会的 负担。