社区卫生服务机构是城市初级保健的主要承担者,是预防接种、慢病系统化管理、健康教育等预防保健功能实现的主体;社区卫生服务站最为贴近城市居民,社区首诊制的建立需要社区卫生服务站完善的基本卫生服务提供能力作为基础。本文利用国家第四次卫生服务总调查的专题研究内容,主要探讨我国城市预防保健功能开展基本现状,为加强城市基层卫生组织建设提供政策依据。

面上机构调查采取多阶段整群随机抽样法,在全国共抽取116个社区卫生服务中心,其中东、中、西部分别为46个,34个,36个。共抽取152个社区卫生服务站,东、中,西分别为63个,54个,35个。基层卫生人力与服务提供能力专题调查抽样选择了山东省张店区、招远市、东阿县和梁山县;湖北省潜江市、麻城市和公安县;重庆市沙垃坝区、永川区和荣昌县。专题调查共抽取社区卫生服务中心6个。社区卫生服务站23个。

国家面上调查,主要为2007年机构年底数据,根据城乡分类和机构层次,统一归类为农村乡镇卫生院、农村卫生室、城市社区卫生服务中心和城市社区卫生服务站四类。而面上资料不能满足分析的部分,则通过专题调查的机构问卷和深入访谈的方式补充。本研究在有关研究成果基础上^{〔1, 2, 3, 4, 5, 6〕},采用专家咨询法,对具体项目进行优先等级排序。3个等级的项目都是基本预防保健服务项目,一级为最应优先开展和保证的项目,二级是其次需要优先保证和开展的项目,三级是目前在条件比较成熟的地区和机构需要开展的项目。其中,预防保健功能的一,二,三级项目,社区卫生服务中心分别占17项,20项,8项;社区卫生服务站分别占8项,5项,0项。本文界定的预防保健功能包括预防接种、慢病管理发现与管理,、健康教育3项基本功能。本调查中,城市社区卫生服务中心3项功能分别占有21,12,12项,共计45个项目;社区卫生服务站3项功能分别占有1,4,4项,共计9个项目。

采用SPSS13.0统计软件进行分析。定性访谈资料由访谈人员将录音资料整理成文本资料,使用Weft QDA定性分析软件进行分析。

表 1

表 1 2007年社区卫生服务中心预防保健一级次序开展项目

表 1 2007年社区卫生服务中心预防保健一级次序开展项目

预防接种21个项目,社区中心平均开展了14项,东部比中部多开展3.6个项目,西部比中部多0.4项。6个一级项目平均开展了4.7个;三级项目的平均开展比例比二级项目高出8.4%;慢性病发现与管理功能共计12个服务项目,社区中心平均开展了6.8项,但是项目开展比例也仅为1/2。其中东部平均开展了8.1项,比中部多开展2.7项,西部反而比中部多开展1项。健康教育和健康促进12项服务,平均开展了其中的8.8项。东部开展了高达90%的项目,比中部多开展3.5项,比西部多开展3.2项。

社区卫生服务站计划免疫只开展了1项免疫接种建卡,且属于一级项目,开展情况将在以下具体开展情况中分析。慢病发现与管理共计4个服务项目,平均开展了3.3项,开展项目数较多,一级项目的开展项目数略高于二级项目;就地区差异来说,东、西部情况明显好于中部(P < 0.05)。根据专题数据调查的健康教育和促进共计4个项目,平均开展项目3.9个,一级项目和二级项目的开展数均很高。

表 2

表 2 社区卫生服务中心预防保健部分一级项目开展机构数

表 2 社区卫生服务中心预防保健部分一级项目开展机构数

城市社区卫生中心慢性病发现与管理的开展比例较好。就病种而言,高血压筛查和管理的开展比例高于糖尿病,糖尿病又高于其他几种慢性病。恶性肿瘤和脑卒中的管理开展比例相当,约40%,冠心病管理比例略高,达到45%。就管理而言,慢性病发现后的管理要比慢性病发现本身开展情况更好,约高出10%。精神卫生开展建档服务的机构比例达到62.9%。东部开展比例高达84.8%,是西部的2倍,差异有统计学意义。高血压和糖尿病的预防控制指导开展比例接近85%,健康教育项目开展比例东部与西部相差较大。

表 3

表 3 社区卫生服务站预防保健部分一级项目开展机构数

表 3 社区卫生服务站预防保健部分一级项目开展机构数

除糖尿病筛查外,其余3个项目的开展比例均在80%~,慢性病发现与管理各个项目的开展情况均为东、西部相当,均远高于中部,地区差异明显。而在2003年的全国社区卫生服务现状调查中,东、中、西部社区卫生服务站开展了高血压筛查的机构比例分别为87.6%,74.4%和72.9%;高血压和糖尿病的管理率分别为74.1%和75.5%^〔1〕。可以估计近年来我国高血压、糖尿病的管理情况整体上有所提高。

由专题调查发现,社区卫生服务站,计划免疫接种没能开展的主要原因依次是上级不允许、上级无严格规定、人员数量不足和设备缺乏。只有个别社区卫生服务中心未开展慢病管理与健康教育,未能开展的主要原因均是社区卫生服务中心人员数量不足和能力不够。社区卫生服务站,高血压、糖尿病筛查与管理未开展的原因集中在人员数量不足、确运转资金、需求少。除上述定量数据反映的预防保健功能开展的制约因素外,本次专题调查的定性访谈结果反映:居民接受程度不够、辖区流动人口不易管理、资金不到位、收入和工作量没有完全挂钩、卫生服务提供评价标准存在重医轻防倾向、预防保健模式限制、协调沟通受阻等原因也限制了单位各项预防保健功能的开展。

本次调查显示,社区卫生服务中心的计划免疫和很多非计划免疫项目的开展比例比较接近。究其原因可能是因为一些城市尚未把计划疫苗接种任务完全下放到社区卫生服务中心。而非计划免疫具有盈利性,所以很多社区卫生服务中心开展了非计划免疫功能。

脑卒中管理开展相对高血压、糖尿病开展比例较低,可能因为很多机构认为对于高血压、糖尿病的健康和行为干预也可以作为脑卒中的健康教育和行为干预^〔7〕,而忽视了脑卒中的标准化管理。因此,应建立脑卒中患者的专病档案,根据慢性病三级预防原则开展综合性、连续性管理,定期跟踪随访,给予针对性的药物和非药物治疗、行为管理等^〔8〕。

城市社区中心对精神卫生仍重视不足,可能原因为:(1)我国高素质精神科医生与心理医生严重不足,约10万人口有1.5名精神科医生,而发达国家为每10万人口9名精神科医生^〔9〕;(2)精神病患者管理不仅要为服务对象提供医疗上的照顾,更重要的是提供生活上以及精神上的支持与帮助^〔10〕。因此,应加大精神科专业人才的培养,制定相应政策保证经费持续投入,加强精神卫生立法,以法规形成式明确社区各组织所要承担的相应职责,并保证人员的编制、福利待遇,以稳定专业队伍^〔11〕。