无形负担(intangible burden)是由于疾病给患者及其家属所带来的生命质量下降、焦虑、痛苦等精神压力和心理负担^〔1〕。出生缺陷是指胚胎或胎儿在发育过程中发生解剖学和(或)功能上的异常,其种类繁多。中国出生监测数据显示,1996年出生缺陷的发生率为87.34/万,2005年为138.96/万,呈逐年上升趋势^〔2〕。全世界每年至少有330万 < 5岁儿童死于出生缺陷,约320万存活缺陷儿终生残疾^〔3〕。鉴于出生缺陷的危害,由其所导致的疾病负担评价及相关方法学一直是公共卫生领域关注的问题。由于失能调整寿命年(DALYs)、人力成本法、摩擦成本法等评价方法的出现与不断完善,使得出生缺陷的直接和间接经济负担研究方法已比较成熟,而无形负担的评价问题仍为难点之一。本研究就出生缺陷无形负担近年来的研究进展及存在问题作一综述。

SCL-90是20世纪90年代后评价出生缺陷儿及其父母心理状况的常用量表。Lawoko S等^〔4〕使用该量表评价了1 092名先天性心脏病患儿父母的心理状况。患儿父亲和母亲总症状指数分值(GSI,由抑郁、焦虑和躯体3个模块组成)分别为0.58和0.92分,明显高于293名正常儿童父亲和母亲得分(0.44,0.70分)。之后,一项队列研究表明,先天性心脏病患儿父母抑郁和焦虑状态可以持续1年之久^〔5〕。M J Korenromp等^〔6〕研究因胎儿畸形而终止妊娠后4个月的父母亲心理状况,SCL-90得分分别为121.5和145.6分,明显高于正常父母亲得分。国内葛征等^{〔7, 8, 9〕}通过观察发现,多种出生缺陷的患儿父母SCL-90得分为145~175分,高于国内常模(129.96分)。研究结果提示,出生缺陷儿父母多数维度得分高于常模或对照组,说明缺陷儿父母承受的无形负担重于正常儿童父母,母亲尤为明显。

PSI用于评定父母在养育出生缺陷子女方面所承受的教养压力,分为孩子和父母2个领域,共13个子量表。有关先天性心脏病所引起的无形负担,Carey L K等^〔10〕研究发现,患儿父母PSI得分为70.7分,高于对照组(67.6分);Uzark K等^〔11〕研究结果显示,病例组得分为77.0分,同样高于对照组(71.0分);但Morelius E等^〔12〕研究未发现父母的教养压力与先天性心脏病患儿严重程度之间的关联性。Vermaes IP等^〔13〕综合分析了脊柱裂患儿父母社会适应状况,发现脊柱裂患儿所致的家庭负担主要表现为教养压力增加;Vermaes IP等^〔14〕进一步研究发现,脊柱裂患儿父母教养压力大小与患儿脊柱裂的严重程度有关。

EQ-5D是测量生命质量的简易快通用量表,包括2部分内容。(1)自报健康问卷:包括五维度测量、直观式健康量表(VAS)和受访者基本信息问卷3部分信息;(2)对特定健康状况的评估问卷。陈英耀等^〔1〕报道,唐氏综合征病人直接照料者的EQ-5D健康指数均数为0.75,其中有焦虑/抑郁问题者占74%;VAS均值为0.49。作者同时观察了先天性心脏病病人直接照料者生命质量状况,其EQ-5D健康指数均数为0.69,其中有焦虑/抑郁问题者占59%;VAS均值为0.55。上述2种出生缺陷直接照料者较对照组生命质量明显下降,所承受的无形负担明显增加。

PDI是从焦虑、愤怒、抑郁和认知干扰4个层面共14个条目评估心理困扰程度1162。Pelchat D等^〔16〕对不同类型缺陷儿父母进行心理困扰综合比较发现,唐氏综合征、先天性心脏病、唇腭裂患儿父母PDI得分分别为2.2,2.0,1.8分,正常儿童父母为1.7分;唐氏综合征和先天性心脏病患儿父母比唇腭裂患儿父母和正常儿童父母有更大的心理压力。

CBCL是综合性的儿童行为问卷,主要用于筛查儿童社会适应方面存在的行为问题,以及行为问题对儿童产生影响的程度。CBCL由一般项目、社会适应情况和行为问题3部分组成,共113个条目。Hunt等^〔17〕研究发现,唇腭裂儿童CBCL量表得分平均为4.17分,高于正常儿童(3.06分)。表明唇腭裂儿童有更多的行为问题,焦虑程度增加和自尊感降低。杜佳梅等^〔18〕发现,先天性小耳畸形患者中20.2%有抑郁症状,36.6%有人际交往困难,26.3%有攻击性格。

在20世纪70,80年代,一些学者曾应用倦怠量表及简明症状问卷(BSI)对出生缺陷的无形负担进行过研究。此外,还有学者在出生缺陷无形负担评价中,使用过Beck绝望量表(BHS)^〔4〕、压力评估测量(SAM)^〔16〕、Goteborg生命质量量表^〔19〕以及应付方式问卷(CS I)^{〔7, 8, 20〕}等等。

观察访谈法是指研究人员通过观察或者有计划地与研究对象进行交谈,直接感知研究对象实际情况,以了解研究对象疾病和健康事件相关信息的一种资料收集方法,分为结构性访谈和非结构性访谈2种方式。Horner T等^〔21〕采用该法为29名成年先天性心脏病患者建立心理档案,结果发现,儿童期患者不能建立正常的友谊,被嘲笑和低自尊在男孩中表现明显,女孩不愿意与周围的伙伴交流;成年后他们开始担心预期寿命缩短、残疾、生育和抚养子女等问题,同时多数患者通过致力于工作和获取业绩来缓解不良情绪和积存已久的挫败感。蔡东红等^〔9〕研究发现,出生缺陷患儿父母自责、沮丧,担心受亲朋歧视,缺乏交流愿望;有的甚至对医护人员表示反感,担心被人议论,拒绝好友探视等,自我价值感明显降低。陈英耀等^〔22〕采用半结构化访谈方法通过与303位先天性心脏病患者家属交谈进行无形负担的定性研究。结果发现,由患儿所致的经济负担给家庭成员带来严重的心理和精神压力,如恐惧、迷茫、不安等,影响到家庭成员的正常生活和工作。

支付意愿法也是一种很重要的评价疾病无形负担的方法,可定量评价无形负担大小。该法是根据个人为了减少疾病或死亡可能性所采取的措施和愿意支付金钱的数量,反映个人对避免疾病危险因素、减轻痛苦和悲哀的重视程度和对通过支付小数目金钱来延长生命与减少健康危险因素的理解。从现有的资料来看,支付意愿法主要包括2种方式:(1)观察个体对有关健康危险因素所采取的实际行动,进而推测他们用钱来换取健康结果的意愿;(2)利用调查表来获取个体表达的支付意愿。国内学者庄润森、周尚成等^{〔23, 24〕}采用该方法对社区居民伤害和脑卒中疾病无形负担评价进行过一些探索性研究。支付意愿法对疾病无形负担的测量具有较好的应用价值^〔25〕,但在出生缺陷无形负担的研究中相关报道较少。

用于测量疾病与伤害引起的疼痛、悲痛与生命质量损失。目前常用的是货币化的QALYs,用货币价值来衡量痛苦、悲痛和生命质量损失的程度。QALYs的计算方法分为3步:(1)对人体健康状况进行分类;(2)计算不同健康状态的权重,即给予每个生命年一个权重(在0~1之间)。权重为0时说明该个体的健康状况接近于死亡状态,为1时说明该个体处于完全健康状态;(3)计算QALYs大小。公式:QALYs=生命年数×生命质量权重。

采用QALYs评价无形负担的关键是获取健康状况的权重。一般通过量表或问卷对个体进行测量获得权重,最常使用的量表是由Yo rk大学卫生经济中心设计的生存质量量表。国内学者也对QALY s方法进行过探索^〔26〕。虽然QALYs易于理解,由于权重较难测定,所以在疾病无形负担评价中应用较少。

国外从20世纪80年代开始对出生缺陷患儿家庭成员的无形负担进行干预,并对一些干预措施的效果和对干预效果满意度及其影响因素等问题进行评价和探讨。在干预措施方面,Sauter SK等^〔27〕曾尝试在将孩子的残疾情况告知父母过程中进行干预。许多学者^〔28〕也认识到家庭的积极应对在减轻无形负担中所起的重要作用,要求患儿家庭成员应该适应从受害者到自救者角色转换,以积极应对方式减轻疾病负担。Brett J等^{〔29, 30〕}建议可以建立一个机构来记录缺陷儿父母应对这类事件的经验,用曾有此经历父母的经验对患儿父母予以干预,或让患儿父母与其交流,从而传递这种经验支持。在干预措施效果评价方面,Pelchat D等^〔31〕对出生缺陷早期所致负担而实施干预措施的有效性进行了系统评价。Pelchat D等^〔32〕进一步评价了患儿父母对干预效果的满意度。

目前在评价无形负担中使用的量表均来自国外,经翻译后在国内使用,其中很多方面不适合中国国情。如国外量表对宗教信仰、个人隐私和性生活等十分重视,而对国人比较看重的饮食文化、家庭亲情和工作稳定等则较少涉及。例如,EQ-5D健康指数计算公式中所赋予5个维度权重是根据欧洲普通人群样本数据推算出来的,所以该量表较适合于欧洲人群疾病负担对生命质量影响的评价。生存质量的测定立足于民族文化,带有明显的文化烙印。因此,应在常用普适量表的基础上,运用规范的量表研制方法建立适于中国人群特征和文化背景的出生缺陷生命质量专用量表,用以评价我国出生缺陷的无形负担及其变化趋势,从而为适宜的干预对策与措施提供依据。

出生缺陷既包含有非常严重、出生后存活率很低的病种(如无脑儿),也包括存活率较高但不能根治的病种(如唐氏综合征),以及一些可以通过一些治疗基本康复或可维持正常生活的缺陷病种(如某些先天性心脏病等)。不同类型的出生缺陷特点各异,导致其无形负担的表现形式也各不相同。目前无形负担研究的疾病种类较少,且多数研究只是采用量表方法或某些指标,评价方法单一。此外研究的深度与广度尚且不够,尤其是对存活的缺陷儿所致负担研究较少。有学者注意到,几乎没有人观察脊柱裂存活下来的妇女,残疾对其生殖系统以及对生殖、内分泌功能的影响^〔33〕。利用适当的方法和指标将无形负担进行量化,从而可以较直观地了解不同特点的出生缺陷所造成的无形负担在疾病负担中所占比例大小,可直接为卫生决策者对出生缺陷的干预和资源的分配等提供依据。

家庭医学理论认为:病人患病后对家庭产生多方面的影响,使家庭承受经济、精神等各方面的压力,可能导致适应不良等家庭功能障碍和相关的健康问题。不论家庭还是医务人员,习惯上均将病人视为关注的焦点,而忽视了病人患病造成的家庭压力。当缺陷患儿出生后,家庭生活将发生一系列的改变。这些改变包括家庭成员的情绪、经济状况以及社会关系等等^{〔33, 34〕}。随着中国计划生育国策的深入开展,每个家庭的孩子数量逐渐减少,孩子在家庭中的地位越来越高。生育一个不健康或者有缺陷的孩子对整个家庭的影响巨大。国内外对疾病所致家庭负担的研究还局限于有限的病种,研究最多的是严重精神疾病如精神分裂症等,其次是脑卒中和伤害患者的家庭负担^〔35〕。出生缺陷给家庭成员生命质量所造成的家庭负担在发展中国家研究很少。虽然一些学者对此有过一些探索,但在不同病种给家庭带来负担的评价和测量方法、指标等方面尚不统一,难以对研究结果进行比较。

对出生缺陷无形负担的研究与评价,近年来国内外学者进行了研究,但在货币量化方面研究较少。对出生缺陷所致无形负担的科学认识有待进一步加强。深入研究、探讨无形负担评价的方法学问题是今后需要努力研究的方向。同时,目前我国尚缺乏对出生缺陷儿、家庭成员或照料者进行有计划的干预措施。应根据不同类型出生缺陷所致无形负担的评价结果,积极探索无形负担干预相关问题,建立一套完整的适于中国国情的干预对策与措施,提高出生缺陷患儿及其父母和家庭成员的生活质量。