中国是全球22个结核病高负担国家之一, 每年新发病例占全球总数16%^〔1〕, 结核病仍然是严重危害我国人群健康的传染病。控制结核病的关键是“高治愈率、高发现率”, 有效发现和管理结核病病例是目前结核病控制项目成功的关键^〔2〕。2000年全国结核病抽样调查结果显示^〔3〕, 全国有近2/3的活动性病人和3/5的涂阳肺结核病人未被发现, 肺结核患者规则治疗率仅为27.3%。乡村医生是结核病控制战线的第一哨, 在结核病病例发现与管理方面具有重要作用。因此, 了解现阶段乡村医生在结核病病例发现和管理中作用的现状及存在的问题, 在公共卫生学和社会经济学领域都具有重要的意义。现对乡村医生结核病病例发现管理现状探讨如下, 并提出相应对策。

1 乡村医生在结核病病例发现和管理中作用现状 1.1 发现与转诊可疑结核病症状者

乡村医生发现可疑结核病症状者后, 一般推荐至上一级医疗机构或转诊至县级结核病防治机构, 部分医生不转诊, 仅进行对症治疗。福建省山区农村基层医生怀疑病人是结核病时, 均口头推荐病人到乡镇卫生院就诊, 卫生院临床医生接诊过程中发现结核病可疑症状者一般是开转诊单或直接报告并由防病医生转诊到结核病防治机构就诊^〔4〕。熊昌富等^〔5〕研究显示, 30个项目单位共登记肺结核可疑症状者43464例, 其中村医推荐15363例, 占35.13%, 由村医推荐发现的新涂阳结核病人占新涂阳病人总发现数的32.10%。

1.2 督导结核病患者服务

负责结核病防治工作的乡村医生执行县级结核病防治机构制定的化疗方案, 对涂阳和重症涂阴结核病人应采用全程督导管理, 对其他初治涂阴结核病人应采用强化期全程督导管理, 继续期采用全程管理。济南市农村地区基本上实现了村医对病人强化期治疗的监督管理(全程督导占19.0%、强化期督导占74.6%), 基本保证了病人规则服药(95.2%病人无漏服药)^〔6〕。刘东来^〔7〕对山区结核病控制工作10年成效分析显示, 村医生为监督执行者, 监督病人用药及复查, 对路途较远、行动不便患者利用每日巡诊送药上门, 到病人家里监督用药。

1.3 访视与追踪结核病患者

乡医生对结核病人定期访视, 村医生对偏远地区或症状轻微的病人进行定期访视, 对上级通知需追踪的病人或可疑者进行追踪。何世德等研究显示, 乡防痨医生定期到村检查病人服药情况, 发现问题, 及时处理, 并做好巡访记录, 全疗程必须巡访4次^〔8〕。吴建林等^〔9〕研究显示, 项目期间有11890人次的村医、7385人次的乡医参与追踪患者。

1.4 结核病监测工作

乡村医生负责所辖区域内的结核病监测及疫情报告工作。徐正涛等研究显示, 乡村医生采取有效的主动搜索, 村医生利用村广播在早、午、晚时间宣传有关结核病相关知识, 卫生院抽调结核病医生1名, 防保所人员1名和各村村保健医生1名, 组成3人主动搜索小组, 对各村以结核病患者为线索进行筛查。发现重点对象后到卫生院进行摄片, 胸片异常者集中到县结核病防治机构查痰定诊^〔10〕。

2 乡村医生发现和管理结核病病例工作中存在的问题 2.1 发现可疑结核病症状者水平低

负责结核病防治工作的医生大部分并不是专职结核病防治医生, 基本素质低, 专业知识不扎实, 对结核病防治知识了解不深, 易发生误诊、漏诊现象, 发现可疑结核病症状者水平较低。济南市长清区乡村医生结核病防治知识掌握得不够好, 难以胜任结核病防治工作, 导致结核病人的发现和管理处于低水平^〔11〕。宜昌市农村乡镇防痨人员中, 有9.6%是非卫生技术人员^〔12〕。

2.2 现有结核病患者发现方式不能满足结核病防治工作需要

结核病患者发现方式包括被动发现与主动发现等。但现阶段特别是非项目地区以被动发现方式为主。熊昌富等研究显示, 村医推荐的可疑结核病症状者占总数的35.13%, 病人占64.17%^〔5〕。广西少数民族自治县结核病防治效果显示, 结核病防治机构登记的涂阳肺结核病人中因症就诊的比例逐年下降, 2005年下降到52.94%, 而由综合医院、乡镇卫生院和村医转诊来的病人逐年增加, 2005年上升到46.48%^〔13〕。

2.3 可疑结核病症状者转诊率较低

由于多数乡村医生对结核病患者的免费政策、国家对结核病人发现、督导管理等方面经济激励政策不了解, 发现可疑结核病症状者后没有转诊意识; 或受经济利益驱使, 将患者留下, 对症治疗。赖钰基等研究显示, 4.9%的可疑者被转诊到了结核病防治机构, 转诊途径是乡医转诊占40.0%, 村医转诊占20.0%, 县医院医生转诊占20.0%^〔14〕。

2.4 对结核病患者督导管理不到位

乡村医生业务水平低, 多数从未参加结核病防治项目的培训或未掌握项目培训要求, 责任性不强; 病人的不配合或其他客观因素, 导致对结核病患者的督导管理不到位。由于乡村督导员业务水平低, 未掌握项目培训的要求, 乡村医生的结核病防治知识较差, 督导不到位^〔15〕。乡村医生在追访病人时, 由于地址不详或查无此人而找不到病人占的比例较大, 说明门诊医生在询问病人的地址时不详细, 病人文化素质较低而谎报地址, 导致结核病患者无法接受督导管理^〔16〕。

2.5 开展结核病防治工作积极性差

多种因素影响了乡村医生开展结核病防治工作的积极性。乡村医生的报病补助和督导管理费低, 缺乏完善的监督和反馈机制, 导致乡村医生工作积极性差。宜昌市村级防痨人员报酬较少, 导致部分人员工程积极性不高, 工作不到位^〔17〕。重庆农村地区无论在镇卫生院还是在乡卫生院, 防痨医生的收入都没有保障, 很多村医生往病人家中跑十几趟才能得到50、60元钱的补助, 导致参与结核病控制的积极性差^〔18〕。

2.6 结核病防治工作地区间发展不均衡

各地区乡村医生结核病防治工作不均衡, 发达地区乡村医生结核病防治工作相对较好, 现代结核病控制策略覆盖率较高, 而西部地区及偏远地区现代结核病控制策略覆盖难度大, 乡村医生结核病防治工作较差。项目地区与非项目地区乡村医生结核病防治工作也不均衡。林勇明等研究显示, 大多数医务人员认为直接面视下服药从理论上非常好, 但操作起来难度大, 几乎不可能实现^〔19〕。

3 提高乡村医生在结核病病例发现与管理中作用策略 3.1 加强对乡村医生的专业培训

要加强对乡村医生的专业培训, 普及与提高结核病防治专业知识, 编制一些易于理解和掌握的学习资料。让他们了解结核病防治的意义、策略和措施, 增强他们对结核病的认知、正确诊断、规律治疗以及对药物不良反应和并发症的处理能力; 提高乡村医生对结核病相关政策的了解, 不断提高各级防痨人员的业务素质和工作质量^〔20〕。

3.2 优化乡村医生发现结核病患者的方式

只有将现阶段被动发现结核病患者的方式变为主动发现, 或者推广被证明有效的被动发现方式, 乡村医生通过各种渠道发现结核病人, 具有主动发现结核病人的意识, 才能更好地发现结核病人。如采取医务人员与患者面对面形式, 由乡村医生主动收集痰标本涂片送检, 是提高贫穷和边远地区肺结核病患者发现率的有效方式^〔9〕。利用村医集中推荐肺结核可疑症状者检查, 辅以一定的激励机制, 也是提高病人发现率的有效措施之一^〔5〕。

3.3 规范落实基层督导工作, 加强对乡村医生工作的监督管理

归口管理是实施现代结核病控制策略的基础要求, 也是结核病人发现的关键措施, 应加强结核病人的归口管理, 强化乡村医生在结核病防治中的作用。采取乡村医生和病人共同签订管理责任书的措施, 让每一位接受督导任务的乡村医生到结核病防治机构签订“肺结核病人全程督导化疗管理责任书”, 使每个乡村医生都能感觉到全程督导的重要性, 从而各司其职, 责权分明^〔8〕。

3.4 强化乡镇卫生院和村卫生室的职能

必须充分发挥和利用农村“三级防痨网”这个网络优势。明确乡镇卫生院与村卫生室的职能, 确定乡村医生在结核病人的发现、治疗、管理及结核病预防等方面的工作责任, 使乡村医生在结核病防治中的作用不仅仅是发现与转诊可疑症状者、督导服药以及访视与监测等功能, 而应建立一个庞大的素质高的防痨队伍。

3.5 建立有效的激励机制, 调动乡村医生工作积极性

研究表明^〔5-6〕, 有效的激励机制能促进乡村医生工作积极性。对参与追踪患者的乡、村医生、痰检人员、转送痰涂片者和各级项目工作人员给予一定的报酬, 对完成任务和质量好的单位给予奖励^〔9〕, 实施与病人挂钩、定量联绩计酬的办法落实乡村医生的劳务报酬, 充分调动乡村医生的工作积极性。

3.6 因地制宜, 充分发挥乡村医生的作用

结合当地的交通、经济、卫生资源等情况, 乡村医生在允许条件下缩小卫生服务半径, 对患者转诊、追踪不到位的原因进行分析, 实施有效的追踪复查方式, 提高结核病患者的服务可及性、公平性和追踪到位率^〔18〕; 同时还应该发挥他们直接与群众广泛接触的优势, 坚持全民教育和重点人群(结核病人及其密切接触者)教育相结合, 利用各种机会向群众宣传结核病的相关知识和防治政策, 提高全民的知晓率^〔11〕, 有助于更好地发现和督导管理结核病患者。