中国是世界上结核病负担最重的国家之一, 其病例总数位居第二^〔1〕。据估计, 80%的结核病例是农村病人, 肺结核是引起农村地区因病致贫的主要疾病之一^〔2〕。如何有效发现结核病病例和对病例进行有效管理是制约目前结核病控制项目是否成功的关键^〔3〕。2000年全国结核病抽样调查结果^〔4〕显示, 51%的结核病患者首先选择村卫生室和乡镇卫生院作为他们的最初诊治机构, 乡镇卫生院医生和村卫生室医生在结核病病例发现与管理方面具有重要作用。为了解乡镇卫生院医生发现可疑肺结核病症状者现状及影响因素, 进一步促进乡镇卫生院医生有效发现结核病病例, 2007年11月对山东省部分乡镇卫生院进行了调查。结果报告如下。

1 对象与方法 1.1 对象

采用多阶段整群分层随机抽样方法选取样本。根据山东省人均地区生产总值将地级市分为高、中、低3类, 采用单纯随机抽样方法从中各抽取1个市, 用同样方法从所抽取地级市随机选择2个县(区), 根据人均地区生产总值将所选县(区)的所有乡镇分成3组, 每组随机抽取2个乡镇, 共抽取36个乡镇。样本乡镇卫生院所有内科、防保科、放射科医生接受调查, 共调查408名医生。

1.2 方法

使用自制调查问卷, 采取面对面询问方式对医生进行调查。调查内容包括: (1)乡镇卫生院医生基本情况, 如性别、年龄、从医年限、受教育程度、技术职称、所学专业等; (2)结核病防治相关激励政策的认知; (3)对结核病人态度; (4)接受结核病防治相关培训情况; (5)发现可疑肺结核症状者现状。

1.3 统计分析

使用Access数据库, 运用SPSS 13.0软件进行统计分析。率(构成比)的比较采用χ²检验, 使用Logistic回归模型对乡镇卫生院医生发现可疑肺结核症状者的影响因素进行分析。

2 结果 2.1 一般情况

共调查408名乡镇卫生院医生。其中男性占73.55%, 女性占26.5%, 男女性比例2.78:1; < 30岁占24.3%;31~40岁占51.7%;41~50岁占17.2%;>51岁占6.9%。从医年限: < 10年占37.7%, 11~20年占45.3%, 21年~占16.9%。受教育程度:高中以下占4.7%, 医学中专占55.9%, 医学大专占35.5%, 医学本科以上占3.9%。技术职称为中级以上占27.9%, 初级职称占64.7%, 无职称占7.4%。所学专业为临床医学占70.8%, 预防医学占10.5%, 其他专业占18.6%。

2.2 发现可疑肺结核症状者现状

乡镇卫生院医生在结核病病例发现中的主要作用为发现可疑肺结核症状者, 并对其转诊及做好转诊工作的记录^〔5〕。408名调查对象中, 有190名(46.6%)乡镇卫生院医生从2006年至今发现过可疑肺结核症状者, 其余218名(53.4%)医生未发现过可疑肺结核症状者。190名乡镇卫生院医生发现了1 875例可疑肺结核症状者, 平均每名医生发现9.87例可疑肺结核症状者。1 875例可疑症状者中有1 482名被转诊, 平均每名医生转诊8.87例, 转诊率为79.04%。

2.3 医生特征与发现可疑肺结核症状者关系(表 1)

经χ²检验, 不同性别、年龄、从医年限、受教育程度的乡镇卫生院医生发现可疑症状者差异均有统计学意义(P < 0.05)。

2.4 结核病防治相关激励政策的认知

熟知经济激励政策的乡镇卫生院医生有53.2 %(156 /293)发现过可疑肺结核症状者, 不熟知经济激励政策的乡镇卫生院医生有29.6%(34 / 115)发现过可疑肺结核症状者。2者比较差异有统计学意义(χ²=18.607, P < 0.001)。认为现行报病补助标准较低、合适、无所谓的乡镇卫生院医生中分别有60.5% (46 /76), 49.1%(78 /159), 38.2 % (66/173)发现过可疑肺结核症状者; 认为现行报病补助标准较低的乡镇卫生院医生发现可疑肺结核症状者高于合适和无所谓的医生, 差异有统计学意义(χ²=11.273, P < 0.004)。

2.5 接受结核病防治相关培训情况

256名接受过结核病防治相关培训的医生中有53.9 %发现过可疑肺结核症状者, 152名未接受过结核病防治相关培训的医生中有34.2 %发现过可疑肺结核症状者, 2者比较差异有统计学意义(χ²=14.869, P < 0.001);接受过结核病防治相关培训的医生发现可疑肺结核症状者的可能性高于未接受过培训的医生。

2.6 多因素Logistic分析(表 2)

以乡镇卫生院医生是否发现过可疑肺结核症状者为因变量, 选择单因素分析差异有统计学意义的变量为自变量, 确定α=0.05, β=0.10进行多因素Logistic回归分析。结果显示, 不同年龄、从医年限、对报病补助标准的看法、是否接受过防治结核病相关培训对乡镇卫生院医生发现可疑肺结核症状者差异均无统计学意义(P >0.05);而女性、受教育程度低、不熟悉国家对肺结核病人发现、管理与督导方面的经济激励政策是制约乡镇卫生院医生发现可疑肺结核症状者主要原因。

3 讨论

调查结果显示, 有53.4%的乡镇卫生院医生从2006年至今尚未发现可疑肺结核症状者, 可疑肺结核症状者转诊率虽然高于2005年武隆县结核病项目结果(整体转诊率67.69%, 乡镇医院36.36%)^〔6〕, 但低于结核病防治工作规范的规定, 乡镇卫生院医生在结核病病例发现中作用较差。基层卫生系统中女性所占比例小、在工作中不被重视可能导致发现可疑症状者低于男性, 与其他研究结果类似^〔7〕。受教育程度低的医生对结核病防治知识及结核管理制度了解较少, 转诊意识不强^〔8〕, 可能导致发现可疑症状者以及转诊率较低。有研究表明, 工作报酬是影响结核病防治人员工作积极性的重要因素^〔9〕, 与本调查结果相似。熟悉国家经济激励政策的医生发现过可疑症状者可能性高于不熟悉说明经济激励政策的重要性。

作为基层的卫生工作者, 乡镇卫生院医生在肺结核病人发现环节上起着重要作用^〔10〕。应加强对基层结核病防治人员的培训以及对群众的结核病宣传教育, 以提高医务人员的素质、全民结核病防治意识及识别结核病症状的水平, 从而提高病人发现率和确诊率, 降低肺结核病人的经济负担。同时应加大对结核病防治资金的投入和对结核病防治相关经济激励政策的宣传, 将国家规定的激励措施落实到实处, 适当提高基层医生在结核病防治工作中的待遇。