1997 -2005年，中国基本卫生服务项目(卫生VⅢ项目，QBHP)在世界银行贷款和其他国际组织赠款支持下，在中西部秦巴山区进行了开创性的贫困医疗救助实验^[1]。2006年1-6月，本研究对该项目在四川省贫困地区开展医疗救助8年来的情况进行了抽样调查。结果表明，贫困地区开展医疗救助取得一定成效^[2]，但是在一些关键问题上还需要加以改进。现将贫困地区实施医疗救助存在问题探讨如下，并提出相应对策。

1 贫困地区医疗救助筹资机制需要进一步完善

筹资是开展贫困医疗救助的关键。就四川省试点项目县的筹资渠道看，8个县的救助资金平均近70%来自国际组织贷款，30%来自各级政府筹资，后者主要来自中央和省级的试点配套拨款，当地贫困县的筹资仅占4.8%，因贫困县的财政收支失衡，自筹经费大部分是从政府扶贫款中拨付，而且极不稳定^〔3〕。就筹资的总量看，8个项目县在8年中筹集的资金量为2 300万元，相当于按贫困者年人均筹资23.4元; 而据测算，2005年试点县贫困救助对象的人均医疗需求达到58.8元，比当年的实际筹资额高出151.3%^〔2〕。在Q BHP贷款项目结束后，贫困地区的医疗救助筹资将依靠各级政府有限的财政支持。实际上，自2003年以来，由民政部门管理实施的贫困医疗救助中，筹资渠道仍然主要是中央财政，而地方财政和社会慈善救助资金筹集渠道几乎没有，资金筹集与救助需求之间存在很大的缺口^〔4〕。对于贫困地区而言，地方财政困难，社会筹资渠道更少，因此，筹资难度就更大。

只有逐步建立稳定的资金筹集机制才能使救助制度具有可持续性，这是建立和维持医疗救助的关键环节。因此，首先需要强化各级政府作为救助资金筹集的主要组织者和管理者的责任，把筹资行为作为政府预算的一个常规项目来考虑; 中央政府要逐年提高投入力度，要加大对贫困地区的转移支付力度，这可以借鉴美国联邦政府公共医疗补助制(Medicaid)的支付模式^〔5〕，即根据各地的经济水平制定相应的转移支付比例，进而确立从中央到地方各级政府在救助资金筹集上的分担机制和比例。

相对于政府为主的筹资，由地方和社会慈善组织筹集的资金则是有力的筹资补充。我国民间社会有着深厚的互助救济思想，随着社会财富日益增加，社会组织和个人的捐赠和慈善救助能力会大大增强，建立有效的吸收这些资金的制度和政策将会进一步推动社会救助事业的深入发展。有研究表明，从中国社会福利彩票中抽取一定比例用于建立医疗救助基金将是一个很好的筹资渠道^〔6〕。

2 根据健康需求设计补偿方案，提高救助资金使用效率

贫困者获益直接受医疗救助补偿范围和比例的限制，不适当的补偿范围和比例则限制了部分贫困者利用救助资金，也使筹集的有限救助资金被逐年沉淀下来。在四川省贫困试点县的救助项目中^〔2〕，1998 -2005年的累计受益人口比例只有29.6%，累计使用救助资金的比例为30.7%，表明有近70%的救助资金未使用，加上本身救助资金的缺口，对贫困者的实际救助效果难以让人满意。

调查中发现，救助管理者普遍担心有限的救助资金出现亏空妨碍救助制度维持(在四川省试点项目中还存在当地管理者担心偿还救助贷款问题，救助主观意愿不强^〔2〕)。因此，救助制度大都设置了比较高的救助起付线和较为狭窄的救助范围，而高额医疗花费的封顶线又设置过低。在四川省试点项目中，大部分试点县把门诊医疗限制在报销范围之外，而实际上贫困者门诊花费占医疗需求的75 %，这就使大量的救助需求得不到满足^〔2〕，降低救助资金使用效率。

因此，在贫困地区的医疗救助实施中，要使管理者建立起牢固的观念:医疗救助不仅要减轻贫困者的就医花费，还要立足于促进贫困者医疗利用，以帮助贫困者增加健康或医疗投入来改善健康状况，提高人力资本，从而摆脱贫困; 在这个层面上，要鼓励用好用足有限的资金，在提高所在行政区域救助管理机构的基金测算能力基础上，切实确立“以收定支”的资金使用原则。在具体实施中，要通过调整救助内容和救助方案，在制度上消除和减少健康保险中常用的共付门槛，如增加门诊救助补偿范围和比例、减少和取消住院门槛费。在补偿经费管理制度上，要尽可能地简化报销程序和环节，避免和减少采用救助对象垫付医疗费用的方法，以利于符合救助条件的贫困者及时有效地使用救助资金。

3 调整和完善监督管理制度，降低运营成本

在四川省医疗救助项目试点中设计了非常精密的管理监督制度^〔2〕，由于选择救助对象的不确定性、监督医疗行为的专业性、项目本身横跨多个社会保障和公共服务领域需要较多协调与信息沟通等原因，项目管理成本相对于较小的救助人口和资金显得很高，而项目规划中却没有这些成本设计。因此，项目管理者简化管理流程、转嫁管理成本甚至减弱救助力度，在贫困地区的救助管理机构几乎对医疗行为和质量没有进行监督^〔2，7〕等。

继医疗救助项目之后，现行医疗救助制度是由民政部门主管，运行中涉及民政、卫生、药监、财政、社会保障等众多政府部门，尚未能建立政府主导、部门配合的运行机制。一些基层政府部门沿袭传统的民政救济意识，把本单位提供的救助资金，由该单位领导亲自送到救助对象手中，降低了救助制度规范性^〔8〕。此外，一些地区将医疗救助资金直接用于为贫困者交纳新农合保险金，而新农合制度设置了较多的共付限制，实际上限制了贫困者的医疗利用，达不到救助效果^〔2〕。笔者认为，在四川省试点地区，采用综合衡量贫困者的经济收入能力、家庭人口和健康状态等多种因素，由乡村干部和村民共同参与，能够较好实现救助对象选择的公平和合理^〔2〕。此外，确定医疗救助对象必须考虑动态性，定期更新救助对象，确保制度相对公平性，需要逐步在救助实践中形成制度性的约束机制。

要对医疗救助涉及的众多部门实行明确的职责分工合作，尤其医疗救助制度和新农合制度的管理部门之间，要逐步建立有效的沟通衔接机制，实现信息和人力资源共享^〔9-10〕，以减少各自运作程序复杂、重复和拖延甚至扯皮等造成的管理成本高，形成制度性合力，促进医疗救助管理制度的完善。

贫困地区医疗服务提供能力薄弱分散，短期内引进有序、高效率的供方竞争是不现实的，需要采取适当的激励措施，构建合理有效的基层医疗服务网络，增强服务能力^〔11〕; 但同时要增加专业化管理人员，提高监督医疗质量和考核服务效率的能力，形成高效率的医疗供方管理制度和医疗服务提供机制。

调查中还发现，由于管理者普遍认为医疗救助是传统的民政救济制度，而被确定为救助对象的贫困者和广大村民则主观认为医疗救助是政府或乡镇干部的慈善照顾，所以一些贫困者并不主动申请获取救助，而是由乡村干部主动找上门动员其参与^〔2〕。因此，在管理过程中，要注重宣传救助制度的社会保障特性，鼓励和动员村民广泛参与，提高贫困居民对医疗救助制度的知晓程度。

4 结语

近30年的改革开放，奠定了我国强大的社会经济基础，政府施政目标更加注重民生和社会和谐，帮助农村居民摆脱贫困，增加收入，能够有效启动国内消费需求，带动经济增长; 医疗救助直接增加农村贫困者的人力资本，使其战胜贫困，因此，改善和推动农村医疗救助制度具有重要的现实和长远意义。

在改进和完善农村贫困医疗救助制度的过程中，涉及管理者、医疗供方和救助对象及监督部门，涉及救助资金筹集、选择救助对象、设计救助内容和建立管理监督信息系统等众多参与者和实施环节，在每一个利益相关环节上，都需要认真总结经验，探索有益的改进策略。只有逐步建立适合我国国情的完善贫困农村医疗救助制度，才是保障和推进新农村建设的重要支撑。