燃煤型污染地方性砷中毒(以下简称燃煤型砷中毒)是一种严重危害人体健康的地球化学性疾病，主要是由于当地居民开采和燃用高砷煤造成空气及食物污染等所致，临床上表现为以皮肤损害为主，并伴有神经、消化及心血管等多系统损害的全身性改变，肝硬化及皮肤癌是其主要死因^〔1〕。本研究于2003年12月，以贵州省燃煤型砷中毒病区砷暴露者为观察对象，通过临床内科、影像学、病理学及血清学生化指标检测，了解燃煤砷暴露对人体肝脏的影响，并分析其与肝损害发生发展的关系，为砷致肝损害的“三早预防”即早期发现、早期诊断和早期治疗提供依据。

以贵州省兴仁县交乐村燃煤型污染砷中毒病区为调查点，选择本课题组2003现场调查人群中配套信息完整的118例砷暴露者为砷暴露组。根据地方性砷中毒诊断标准^〔2〕(WS/T211-2001)将其分为可疑及轻度、中度和重度砷中毒3组(第1组除病理形态学检查仅为轻度砷中毒患者，余均为可疑及轻度，文中简称轻度)；对照组位于离交乐村约12 km的非砷暴露村，由有相似生活习惯、无燃用高砷煤史、年龄和性别配比均衡，经健康体检(包括常规肝功能检查)合格的50名居民组成。砷中毒患者及对照人员均排除有近期感染史、营养不良、长期吸烟饮酒史、各型肝炎及其他肝病史和长期用药史。

SAL-32B型超声诊断仪(日本TOSHIBA公司)；JEM-100CXⅡ型透射电镜(日本日立公司)；光学显微镜CX21、AU400全自动生化分析仪(日本OLYMPUS公司)；GC-911全自动γ计数器(中国科技大学中佳公司)；谷氨酸丙氨酸氨基转移酶(GPT)、谷胱甘肽硫转移酶(GSTs)、γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)、血清透明质酸(HA)、Ⅲ型前胶原(PC-Ⅲ)、Ⅳ型胶原(Ⅳ·C)和羟脯氨酸(Hyp)试剂盒(南京建成生物工程研究所)；总胆汁酸(TBA)试剂盒(上海复星长征医学科学有限公司)。

(1)临床检查:对砷中毒患者消化系统症状体征进行详细询问检查。(2)肝脏B型超声波检查:检查及判断参照文献〔3〕。(3)肝组织的病理形态学及超微结构检查:在知情同意原则及B超引导下对39例砷中毒患者(累积病例数)进行肝组织活检。部分肝组织经10%中性甲醛固定后常规石蜡包埋切片，苏木苏-伊红(HE)染色和Masson三色染色后在光学显微镜下观察肝组织的病理形态学变化(病变程度判定为:轻≤+，重≥+ +)；另一部分肝组织经5%戊二醛和1%锇酸双重固定后，丙酮梯度脱水，Epon812包埋剂包埋，铅铀双重染色，电镜下观察肝组织超微结构。(4)肝损害指标检测：取观察对象清晨空腹外周非抗凝全血2 mL，分离血清，肝细胞损害指标G P T和GSTs测定采用化学比色法、TBA测定采用酶循环法、γ-GT测定采用重氮试剂比色法；肝纤维化指标HA、PC-Ⅲ和Ⅳ·C测定采用放射免疫法；Hyp测定采用化学比色法。

采用SPSS 11.0统计软件进行统计学分析。B超及病理学检查结果采用秩和检验，生化指标检测结果组间比较用单因素方差分析，进一步两两比较用〔Student-New-man-keuls (SNK)〕q检验；检验水准α=0.05。

砷暴露者有不同程度的消化系统主观症状，以乏力、恶心、纳差、肝区疼痛、上腹饱胀为主，肝肿大在中度砷中毒时出现，上述症状体征发生率随病情加重而增加。

砷暴露者B超异常表现以肝光点细密、肝回声不均匀、增粗、增强为多见，部分病人表现肝脾肿大、肝静脉变细、门静脉增宽，重度砷中毒表现为肝硬化、腹水征象，B超异常率随砷中毒病情的加重而明显增加；轻、中、重度组异常率分别为12%，34%和64%，3组间差异有统计学意义(P < 0.01)。

光镜下，肝脏病理形态学改变以肝细胞变性、坏死、炎细胞浸润和肝纤维增生为主，其变化趋势与各中毒组病情的加重一致，尤以纤维增生的改变最为明显。其中：轻度砷中毒患者可见肝细胞轻中度肿胀变性，肝窦和汇管区炎细胞浸润，汇管区有轻微纤维增生；中度砷中毒患者可见肝细胞肿胀变性、汇管区细胞浸润及纤维增生明显加重；而重度砷中毒患者肝细胞肿胀变性、汇管区淋巴细胞浸润及纤维增生更加明显，其中肝硬化4例。电镜下轻、中度病人可见肝细胞核形不规则、核固缩、核膜不完整，肝细胞浆内见大量密集连接的残余小体，内含脂肪小滴，内质网扩张及髓鞘样变性，线粒体基质致密、微绒毛数量减少，肝窦内皮细胞出现空泡变性，枯否氏细胞增生明显，重度病人可见肝窦内凋亡小体增多，汇管区明显纤维增生，淋巴细胞浸润。

表 1

表 1 不同人群血清中GPT、TBA、γ-GT及GSTs检测结果(x±s)

表 1 不同人群血清中GPT、TBA、γ-GT及GSTs检测结果(x±s)

与对照组比较，GPT在砷暴露各组间差异无统计学意义(P > 0.05)；GSTs在轻、中、重度中毒组皆明显升高(P < 0.01)；TBA、γ-GT则在中、重度中毒组明显升高(P < 0.01)。

表 2

表 2 不同人群血清中Hyp、HA、PC-Ⅲ及Ⅳ ·C检测结果(x±s)

表 2 不同人群血清中Hyp、HA、PC-Ⅲ及Ⅳ ·C检测结果(x±s)

砷暴露者肝纤维化指标随病情的加重而升高，尤以Hyp及HA的升高明显，轻、中、重度组皆明显高于对照组(P < 0.01)；PC-Ⅲ和Ⅳ·C则在中、重度组明显高于对照组，差异有统计学意义(P < 0.01)

本研究中，不同程度燃煤型砷中毒患者的GPT改变与对照组比较差异无统计学意义，提示该指标作为燃煤砷污染致肝损害的筛查和诊断无太大实际意义。GSTs、TBA和γ-GT的改变有随病情的加重而升高趋势，GSTs在轻度中毒组即明显升高，TBA、γ-GT则在中度及重度中毒组明显升高，提示GSTs在砷致肝细胞损害时更为敏感，可为早期发现肝细胞损害提供信息，而γ-GT与TBA则可为监控病情提供参考。

本研究发现，砷中毒患者肝脏病理形态学改变以肝组织纤维增生改变最为明显。由于肝纤维化常常是肝硬化的早期过程，而近年研究表明，肝纤维化有逆转的可能，肝硬化则难以逆转^〔4〕，因此，对肝纤维化的早期诊断非常关键。国内研究发现，HA、PC-Ⅲ、Ⅳ·C以及Hyp是与肝脏纤维化密切相关的血清学指标^〔5-7〕。本研究发现，反映肝纤维化的各指标随病情的加重而升高，尤以Hyp及HA的升高最为明显，在轻、中、重度组均显示异常，PC-Ⅲ和Ⅳ·C则在中、重度组明显高于对照组，提示Hyp及HA在诊断砷致肝纤维化上具有重要参考价值，而PC-Ⅲ及Ⅳ·C则有利于监测和判断砷致肝纤维化的进展。