老年人口的增加所带来的一个突出问题就是患病人口、特别是患慢性病人口大量增加，而人口老龄化在使医疗保险参保人员结构发生变化的同时，使得医疗保险筹资机制也受到了挑战，并且使医疗保险基金支付负担日益加重，这些均明显增加了医疗保险基金平衡的风险。如何在保障老年人基本医疗需求的同时，控制医疗费用的过快增长，特别是控制不合理医疗费用的增长，是下一步医疗保险制度改革迫切需要解决的问题。所以，对影响老年医保患者住院费用的关键因素进行研究，对于在保障老年患者医疗治疗的前提下减轻其个人负担，并降低基金支付风险以确保医保基金的收支平衡都具有重要意义。为此，本研究从医院级别角度对老年医保患者住院医疗费用的特点及其影响因素进行计量经济学分析，以期找到老年医保患者医疗费用的关键影响因素，并为相应医疗保险政策调整提供科学依据。

1 资料与方法 1.1 资料

数据来源于天津市城镇职工基本医疗保险(以下简称城职保)数据库系统，将年龄60岁~者定义为老年人。数据是在该市城职保2007年1月1日-12月31日参保住院患者中按照10%的比例进行随机抽样所得。老年参保患者共8 806人(其中住院记录为15 093人次)，平均年龄(71.32±7.21)岁，其中男性4 994人，女性3 812人。

1.2 研究内容

包括医保老年患者在不同级别医院的就医流向、住院费用及其主要构成、个人负担和医保支付以及医院级别、住院天数、住院次数、是否手术、是否输血、性别、年龄等。

1.3 统计分析

应用Stata 9.2软件进行统计分析。结果以x±s表示。组间比较用单因素方差分析(one way ANOVA)。用多元逐步回归分析方法对影响住院费用的可能因素进行多因素分析，因素入选模型的概率标准为0.05，因素从模型中剔除的概率标准为0.10，并在此基础上用稳健的最小二乘法对相应因素在住院费用中的作用进行计量分析。

2 结果 2.1 住院流向

数据中一二三级医院(病床数≤100张，101~500张，>500张)分别为81，73和40家。15 093人次的老年医保患者住院记录在一二三级医院的分布分别为1 832，3 412和9 849人次，相应比例分别为12.14%，22.61%和65.26%。

2.2 住院费用及构成分析(表 1)

老年医保患者住院费用总额为1.62亿元，其中在一二三级医院的住院费用总额分别为0.06亿元，0.21亿元和1.36亿元，在一二三级医院占的相应比例分别为3.53%，12.64%和83.83%。

住院费用构成分为药品费、检查费、治疗费、医用材料、床位费、手术费、输全血、成分输血和其他费用共9项。在对住院费用构成进行总体分析后发现，药品费、检查费、治疗费和医用材料排在住院费用构成的前4位，其中药品费占医保老年住院患者总费用的49.21%，检查费占住院总费用的17.52%，治疗费占住院总费用的14.94%，医用材料费用占住院总费用的8.15%，4项合计占住院费用的89.82%。所以对住院费用构成进行分析时重点对这4项费用在不同级别医院的使用情况进行具体分析。

在次均住院费用上，二三级医院明显高于一级医院(P < 0.05)。而同时三级医院次均住院费用也明显高于二级医院; 与次均住院费用对应的是，在次均住院药品费、检查费、治疗费和医用材料费用上，二三级医院也明显高于一级医院，而三级医院在相应指标上也均明显高于二级医院。

对住院费用的具体构成情况进行分析后发现，在药品费比例上，二三级医院明显低于一级医院，同时三级医院的药费比例也明显小于二级医院; 在检查费比例上，二三级医院明显高于一级医院，同时三级医院也明显高于二级医院; 在治疗费比例上，二级医院明显高于一级医院，而三级医院则明显低于一二级医院; 在医用材料费用比例上，三级医院明显高于一二级医院，而一二级医院间则差异无统计学意义(P=0.133)。

2.3 住院天数及日均住院费用

住院天数一级医院和三级医院间差异无统计学意义，但一级医院和三级医院住院天数均大于二级医院。在日均住院费用上，二三级医院明显高于一级医院，同时三级医院也明显高于二级医院(P=0.000)。

2.4 住院费用分担(表 2)

住院费用主要由老年患者个人支付和医疗保险支付2部分组成(总体计算医疗保险有2%左右的拒付率，这部分最终由医院承担)，住院费用中个人支付部分即为患者的个人负担。在个人负担和住院费用的个人负担比例上，二三级医院均明显高于一级医院，同时三级医院也均高于二级医院。

从医疗保险支付情况看，二三级医院的次均医保支付金额明显高于一级医院，而同时三级医院也明显高于二级医院(P=0.000);而在医保支付比例上，二三级医院则明显低于一级医院，而同时三级医院也比二级医院低5.17%(P=0.000)。

2.5 住院费用影响因素分析(表 3)

用多元逐步回归分析方法对可能影响住院费用的年龄、性别、住院天数、住院次数、实收起付线、药品费比例、实际自付比例、救助自付比例、是否手术治疗、是否输全血、是否成分输血进行多因素分析。医保患者住院由统筹基金进行支付，并对1年中用完统筹账户金额的患者在其建有救助账户的基础上进行相应救助。上面的表 3住院费用影响因素的稳健最小二乘法回归分析因素中住院次数指的是患者1年中第几次住院，实收起付线指的是医保患者每次住院的实际起伏线金额，实际自付比例指的是医保患者在按统筹支付报销是需要参保人支付的相应比例，救助自付比例则是在患者进入救助程序后需要参保人支付的相应比例。多元逐步回归分析结果显示，除年龄外其余因素都进入模型，在此基础上用稳健最小二乘法对相应因素在住院费用中的作用进行计量分析。

分析结果表明，在控制其他因素的前提下，医保老年人在二级医院次均住院费用比一级医院高2 606.89元，三级医院次均住院费用比一级医院则高4 977.30元。同时住院天数、住院次数、实收起付线、药品费比例、检查费比例、治疗费比例、医用材料比例、是否手术、是否输全血和是否使用成分输血均是影响住院费用的重要因素。

3 讨论

国内已有在针对特定病种进行的研究表明，医院级别是影响住院医疗费用的关键因素^〔1-3〕。本研究表明，医保老年患者在次均住院费用、次均药品费、次均检查费、次均治疗费和次均医用材料使用上均表现为三级医院>二级医院>一级医院; 在住院费用分担上在次均个人负担金额和次均医保支付上也都表现出三级医院>二级医院>一级医院。影响因素的计量分析结果表明，医保老年人在二级医院次均住院费用比一级医院高2 606.89元，三级医院次均住院费用比一级医院则高4 977.30元。这样的费用分担结果表明，选择高级别的医院在给老年患者自身带来沉重负担的同时，也给医保基金支付带来了巨大的压力。应该通过科学的设计以设置不同级别医院就医自付比例的差距，尤其要加大二、三级中医院间的自付比例差距，利用经济杠杆引导病人在不同级别医院间合理分流。有研究认为，一二三级医院间跨度8%~10%左右的自付比例差距是较为理想的^〔4〕。城镇职工基本医疗保险虽然规定各级医院在起伏线上有一定的差距，但仅一级医院和二三级医院间住院自付比例相差5个百分点，而二、三级医院间的自付比例没有差距。医保老年患者住院流向分析显示，老年患者在一二三级医院住院比例为12.14%，22.61%，65.26%，而相应的住院费用比例则为3.53%，12.64%，83.83%。其原因主要是在不同级别医院尤其是二三级医院间住院病人自付比例差异太小，不足以起到合理分流病员的导向作用。而通过设置合理的一二三级医院间的自付比例跨度，一方面可以减轻老年患者个人负担，另一方面通过合理分流逐步实现分级治疗和双向转诊的新型医疗服务体系，以达到控制老年医保患者医疗费用过快增长和最大限度地合理利用卫生资源的目的。