近年来, 中国儿童肥胖流行趋势日益严重。2005年全国学生体质与健康调研结果显示, 我国学龄儿童中超重与肥胖检出率继续增加^〔1〕。超重肥胖已成为影响我国儿童身心健康的重要问题。目前关于儿童肥胖的干预研究很多, 多采用包括饮食、运动和行为的综合干预模式。干预措施多种多样, 干预效果也不一致。对不同儿童肥胖综合干预效果进行评价和分析, 可为制定科学合理的干预策略提供理论依据。为此, 对儿童肥胖综合干预效果研究进展作一综述。

1 儿童肥胖综合干预措施及效果评价

儿童肥胖的综合干预是学校、家庭、社区、初级保健等多环境相结合, 包含健康教育、合理饮食、身体运动、改善生活方式等措施。有学者对57项儿童肥胖干预研究进行系统综述, 发现儿童肥胖的单一干预措施效果不明显, 而综合干预措施效果较好^〔2-3〕。综合干预的具体形式多种多样, 其中改变干预(SWITCH)和健康教育+有氧运动+合理饮食+心理矫正+医务监督的干预(EONPS)是儿童肥胖综合干预中较典型的方式。

1.1 SWITCH干预

是基于社区、学校和家庭的联合干预, 通过增加身体活动时间、减少看电视时间、增加水果和蔬菜的摄入、增强社区关于肥胖流行的意识和普及改变不良生活方式知识等措施来预防和控制儿童肥胖。Eisenmann等^〔4〕描述了针对儿童肥胖的SWITCH干预原理、设计、执行, 但此方法效果评价的报道较少。该研究采用社会生态模型, 干预人群为美国中西部2个城市的3~5年级学生, 将10个学校随机分为社会经济状况及社区区域相匹配的干预组和对照组。干预持续1学年, 大约8个月, 在2005年9月收集基线资料, 在2006年6月测量随访结果。干预过程分为4个阶段:第1阶段, 收集儿童的生活方式、改变不良习惯态度(包括运动、饮食、电视等方面)等方面的基线资料, 并且儿童根据自身情况设定改变不良生活方式的短期和长期目标。第2阶段, 儿童每天记录自己的食谱和运动、看电视、玩电子游戏、使用电脑等情况; 另外给干预学校的教师提供相关资料和思路去理解健康生活方式的核心概念, 同时给教师提供更加主动教学的机会(如在数学课上让学生计算科学饮食的能量摄入)。第3阶段, 给予家庭改变不良生活方式的动力和工具, 如向家庭传递如何科学饮食的信息。第4阶段, 在8个月的干预期中, 采取措施使干预家庭获得并保持健康生活方式。

1.2 EONPS干预

是健康教育、有氧运动、合理饮食、心理矫正、医务监督相结合的一种干预方法。傅兰英等^〔5-7〕应用的EONPS干预措施包括5方面内容:(1)健康教育:干预前召开超重肥胖学生及学生家长会, 讲述超重与肥胖的定义和危害, 发放宣传手册等。(2)有氧运动:以对抗、配合、时代性强的项目为主, 辅以动力性抗阻力练习, 活动频率为每周4~7次, 每次40~60 min, 运动强度达到最高心率的70%~80%。(3)合理饮食:根据受试者干预前的进食量, 调整饮食习惯和结构。(4)心理矫正:运用心理知识分析肥胖者过食行为的行为特征, 采取心理措施纠正导致肥胖的不良行为, 培养良好生活方式。(5)医务监督:定期测量体质指数(BMI)、腰围和生化指标等, 同时对干预过程进行医学观察和监控。

有研究证实, EONPS干预方法能够改善超重肥胖儿童的不良生活方式、身体形态指标、体质指标以及生化指标。傅兰英等^〔5〕应用EONPS干预方法对596名14~21岁超重肥胖学生进行1年的干预。干预后, 干预组的不良饮食行为与对照组有明显差异; 干预后的第6和12个月, 超重肥胖学生体重、体质指数(BMI)、腰围、臀围、腰/臀比、大小腿围都发生很大变化, 差异均有统计学意义。张新贵等^〔7〕对60名超重肥胖女学生进行EONPS干预, 干预组安静心率、收缩压和舒张压、肺活量等生理指标均有明显提高(P < 0.05), 而对照组上述指标的变化差异无统计学意义; 干预组血糖、血酯、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、胰岛素和血瘦素等指标在干预后与干预前比较明显降低(P < 0.05);而高密度脂蛋白胆固醇在干预中、后与干预前比较明显升高(P < 0.05)。

1.3 其他综合干预

主要包括饮食、行为、运动3方面干预。Nemet等^〔8〕对6~12岁肥胖儿童进行了饮食、行为和身体活动相结合3个月综合干预(完成干预24名, 对照22名)。3个月后体重、BMI、体脂百分比、胆固醇、低密度脂蛋白、运动素质(fitness)在干预组与对照组间差异有统计学意义, 1年后体重、BMI、体脂百分比、身体活动时间等指标2组间比较差异亦有统计学意义(P < 0.05)。孙兰等^〔9〕从知识、行为、饮食及环境整治等多个环节对干预学校学生进行群体综合干预, 发现对控制中小学生超重肥胖的进展有明显作用。

家庭环境在儿童肥胖发生和发展过程中有重要作用。有研究采用包括行为疗法、营养和运动健康教育及动员家庭参与的综合干预方法对肥胖儿童青少年进行干预, 结果肥胖儿童青少年身体及运动状况得到明显改善^〔10〕。蒋竞雄等^〔11〕对68名超重肥胖儿童进行为期2年的以家庭为基础的行为干预, 结果干预组的33名儿童BMI平均值由26.6降至24.0, 总胆固醇水平下降5.5%, 甘油三酯水平下降9.7%, 血压水平也明显降低。提示家长参与的综合干预对预防控制学龄期儿童肥胖较为适用。

一些研究将限制静态生活时间作为儿童肥胖综合干预的重要组成部分。在儿童肥胖的干预措施中至少包括1项限制静态生活时间的措施, 不管在托儿所、学校还是在社区^〔12〕。在一个小样本(n=10)的研究中, 干预组参与看电视与运动交换计划(看2 min电视就必须骑1 min自行车), 而对照组在看电视与骑自行车中任意选择。干预10周后发现, 干预组骑车时间(64.4 min)显著高于对照组(8.3 min)(P < 0.05);干预组每周看电视时间(1.6 h)也少于对照组(21.0 h)(P < 0.05);干预组BMI从30.2降到29.9, 对照组BMI从26.0升到27.0^〔13〕。Robinson^〔14〕在小学进行一项干预, 干预措施包括12次课程、定期给家长发放简报、安装电视管理器(electronic TV managers)。结果发现, 控制年龄、性别、基线数值后干预组的BMI下降超过对照组(P=0.002), 肱三头肌皮褶厚度和腰围下降更多(P < 0.001);看电视时间干预组下降42.7%, 对照组仅下降6.5%(P < 0.001)。但是也有包含限制静态生活时间的干预研究没有取得明显效果^〔15-16〕, 可能与干预的具体措施不同有关。

基于初级保健的综合干预较少使用, 干预效果有待进一步研究。它主要是动员基层医疗卫生力量(包括基层医师、护士、医院等)对儿童进行干预。干预措施通常是基层医护工作者向受试者提供科学的个体化建议和咨询, 包括增加运动、改善饮食、改善生活方式等。

2 儿童肥胖综合干预的长期效果评价

大部分儿童肥胖综合干预研究的效果评价是在干预刚结束或者干预后的1年之内, 也有研究对儿童肥胖干预的长期效果进行评价^〔17-18〕, 其研究对象是美国12个社区的420名少数民族3~5岁学龄前儿童。干预措施包括:对儿童采取14周关于健康饮食和体育运动的干预, 每周3次, 每次40 min。每次干预先进行20 min相关知识的介绍, 然后进行20 min的体育运动; 给父母每周1次简报, 要求父母监督子女行为; 而对照组儿童会有每周1次每次40 min关于一般健康的课程, 父母同样会接受到关于一般健康的简报。干预结束后, BMI、体质指数标准差评分(SDS-BMI)、体重的变化量在干预组和对照组间差异无统计学意义(P>0.05), 随访1和2年后BMI、SDS-BMI、体重的变化量, 2组间差异均有统计学意义(P < 0.05)。Reinehr等^〔19〕对170名6~16岁肥胖儿童进行为期1年的综合干预, 包括第1~3个月对儿童及其父母进行关于饮食、行为的教育, 第4~9个月对儿童和家庭的个体心理关怀, 为期1年的体育运动、减少看电视时间的干预, 对干预效果进行3年追踪。干预组SDS-BMI与基线值相比在干预结束后下降0.41 (95% CI=0.37~0.46), 干预结束后第1年末下降0.40 (95% CI=0.34~0.46), 第2年末下降0.41 (95% CI=0.33~0.48), 第3年末下降0.48 (95% CI=0.37~0.59)。SDS-BMI在前3个月下降明显, 在干预结束后的3年内干预效果一直保持。多元回归分析显示, 第3年末SDS-BMI的下降与前3个月SDS-BMI的下降相关(r²=0.14, P < 0.001);与儿童基线SDS-BMI也相关(r=-0.21, 95%CI=-0.05~-0.37), 但是与儿童性别和开始干预时年龄和BMI以及父母年龄无相关关系。

3 小结

目前, 有关控制和预防儿童肥胖的研究很多, 饮食、运动、改变生活方式等是常用的干预措施。随着社会发展和科技进步, 新的干预措施(如基于互联网的干预)也逐渐应用, 但是往往缺乏对其效果的评价^〔20〕。即使是已经应用于儿童肥胖干预的措施(如基于初级保健的综合干预), 干预效果也有待进一步评价。并且大部分肥胖干预研究缺乏长期效果评价, 无法了解干预措施对儿童肥胖产生的远期影响。因此, 在评价儿童肥胖干预措施时, 应该对干预措施实施过程和效果进行合理评价。单一干预措施效果往往不明显, 而综合干预措施效果较好。家庭在儿童肥胖发生和发展过程中起重要作用, 限制静态生活时间是儿童肥胖综合干预的重要组成部分。应加强综合干预措施的研究, 结合中国国情, 建立一个多学科多水平的肥胖干预协作部门, 利用循证医学方法提出行之有效的综合干预方案^〔21〕。