中国公共卫生  2009, Vol. 25 Issue (6): 754-756   PDF    
引用本文
曹文丽, 叶玲玲, 姜雯, 应婷儿, 沈忠海. PCOS伴胰岛素抵抗特征及妊娠结局分析[J]. 中国公共卫生, 2009, 25(6): 754-756.
CAO Wen-li, YE Ling-ling, JIANG wen, et al. Clinical characteristics and pregnancy outcome in women with polycystic ovary syndrome and insulin resistance[J]. Chinese Journal of Public Health, 2009, 25(6): 754-756.
PCOS伴胰岛素抵抗特征及妊娠结局分析
曹文丽, 叶玲玲, 姜雯, 应婷儿, 沈忠海     
浙江省舟山市妇幼保健院生殖医学中心, 316000
收稿日期: 2009-03-19
作者简介: 曹文丽(1968-), 女, 江西景德镇人, 副主任医师, 本科, 主要从事生殖内分泌工作。
摘要: 目的 探讨二甲双胍对胰岛素抵抗多囊卵巢综合征(PCOS)内分泌及代谢的影响, 并分析其妊娠结局。 方法 67例PCOS患者测定体质指数(BMI)、血清生殖内分泌激素及瘦素(Leptin)水平, 进行糖耐量(OGTT)及胰岛素(INS)释放试验; 将PCOS伴胰岛素抵抗(IR)患者随机分为2组, A组(达英-35组)20例, B组(二甲双胍组)20例, 有3例当月妊娠退出观察, 治疗3个月后复测上述指标; 随机抽取自然受孕妇女作对照, 比较她们的妊娠结局。 结果 40例(59.7%) PCOS患者存在IR。A组治疗后的空腹胰岛素(FINS)、Leptin和排卵率分别为(25.9±21.0) mu/L、(14.3±10.1) ng/mL、55%;B组分别为(14.8±12.9) mu/L、(8.3±2.1) ng/mL、75%, 2组比较差异有统计学意义(P < 0.05);PCOS伴IR妊娠组早期先兆流产10例(27.02%), 妊娠期糖尿病6例(16.21%), 早产7例(18.91%), 剖宫产分娩21例(56.75%), 自然受孕组分别为4例(5.33%)、1例(2.70%)、1例(2.70%)、25例(33.33%), 2组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。 结论 二甲双胍能降低胰岛素和早孕流产率, PCOS伴IR妊娠后容易发生先兆流产、妊娠期糖尿病等并发症, 关键在于胰岛素增敏剂降低FINS。
关键词： 多囊卵巢综合征     胰岛素抵抗     二甲双胍     妊娠结局    
Clinical characteristics and pregnancy outcome in women with polycystic ovary syndrome and insulin resistance
CAO Wen-li, YE Ling-ling, JIANG wen, et al     
Department of Reproduction Medicine, Zhoushan Maternal and Children Health Hospital, Zhoushan 316000, China
Abstract: Objective To study the effects of metformin (Met) on endocrine metabolism and pregnancy outcom in patients with pcos and insulin resistance. Methods Sixty-seven women with polycystic ovary syndrone (pcos) were studied.Body mass index (BMI), serum luteinizing hormone, follicle stimulating hormone, estradiol, testosterone, serum leptin, insulin releasing and oral glucose tolerance were measured.The patients with insulin resistance (IR) and pcos were divided into two groups randomly and were treated with Met, Diane-35, respectively for three months.The indicator measurements were perfomed again in two groups. Results Insulin resistance existed in 59.7% of pcos patients.The differences in fasting insulin (FINS), leptin and the ovulation rate between two groups were significant (P < 0.05).The differences in pregnancy complications and delivery mode between pregnant women with pcos and insulin resistance and the natural conception group were significant (P < 0.05). Conclusion Met can decrease the FINS and the rate of spontaneous abortion in early pregnancy.The threatened abortion and gestational diabetes is more likely to occur in pregnant women with pcos and insulin resistance.The key is the use of insulin sensitizer to decrease the FINS.
Key words: polycystic ovary syndrome     insulin resistance     metformin     pregnancy outcome    

多囊卵巢综合征(PCOS)是育龄妇女常见的一种内分泌及糖代谢异常所致的病理状态，以雄激素过多、排卵障碍、胰岛素抵抗(IR)为主要特征。PCOS在育龄女性中发病率约占5%~10%，无排卵女性不孕症中占75%〔1〕。随着对PCOS与IR研究的深入，经治疗后妊娠的比例逐步增加。本研究对2004年5月~2006年6月在浙江省舟山市妇幼保健院门诊诊断为PCOS的67例患者进行检测，通过研究伴IR的PCOS临床形态学和内分泌代谢特点，并利用胰岛素增敏剂-二甲双胍进行综合对症治疗，分析其产科结局的影响因素，以改善母婴预后。

1 对象与方法 1.1 对象

选择2004年5月~2006年6月在舟山市妇幼保健院生殖内分泌门诊诊断为PCOS的患者67例，年龄22~35岁，平均年龄(28±4)岁。输卵管造影证实至少一侧输卵管通畅，男方精液检查无异常。

1.2 方法 1.2.1 PCOS诊断

采用2003年鹿特丹制定的诊断标准〔2〕：稀发排卵或无排卵，高雄激素血症和/或体征，超声提示一侧或双侧卵巢有 > 10个直径为2~8 mm2的小卵泡，三者具备其二即诊断为PCOS，排除先天性肾上腺皮质增生、库欣综合征和激素分泌性肿瘤。

1.2.2 标本采集及处理

受试对象肝肾功能正常，进入本研究前1个月未使用任何激素药物，于月经周期3~7 d、闭经者任一时期早晨空腹抽血测卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、睾酮(T)、泌乳素(PRL)及血糖、胰岛素，-80 ℃保存血清备一次性测定瘦素，抽血后即口服75 g葡萄糖粉，分别于60, 120, 180 min抽血测血糖及胰岛素水平。

1.2.3 治疗

根据葡萄糖耐量及胰岛素(INS)释放试验，将提示有IR的PCOS患者40例随机分为治疗组A和B，每组20例。A组从患者月经或撤退性出血的第3 d起每晚口服复方达英-35(CPA，德国先灵公司)，连服21 d，停药后7 d重复用药; B组口服二甲双胍500 mg/次，起始每天1次，如无明显消化道反应改为每天3次，维持该剂量，2组患者均于治疗3个月后用克罗米酚(CC)+尿促性素(HMG)促排卵，在月经周期第5 d开始口服CC 50 mg，每日1次共5 d，月经第8 d开始注射HMG150U，隔日1次; B超连续监测卵泡，如使用CC+HMG 3个月均无优势卵泡生长，则视为促卵泡失败，B组中有3例当月妊娠退出观察。

1.2.4 追踪随访

随访37例伴IR的PCOS妇女(研究组)从妊娠至住院分娩，随机抽取同期自然受孕的75例孕妇作为对照组，记录2组孕妇的每次产检情况，观察2组的妊娠结局及分娩方式。

1.3 观察方法及指标 1.3.1 一般指标

抽血当天测量身高、体重、腰围与臀围，记录月经、痤疮及毛发分布情况，计算体质指数(BMI)。BMI≥25 kg/m2为肥胖〔3〕。

1.3.2 血清学指标

空腹胰岛素(FINS)≥15 MU/L为高胰岛素血症，胰岛素敏感指标(ISI)≤0.021作为评价胰岛素抵抗的指标。ISI=1/空腹血糖×空腹胰岛素〔4〕。

1.3.3 治疗组的比较

A (达英-35)、B (二甲双胍)2组于治疗后3个月分别于月经周期第3 d空腹抽血复测上述指标，观察2组患者治疗前后的BMI、T、LH、FINS、Leptin及排卵率，并进行比较。

1.4 统计分析

采用SPSS 13.0软件进行t检验; 并发症和分娩方式比较采用χ2检验。

2 结果 2.1 高胰岛素血症发生率

67例PCOS患者年龄22~35岁，平均年龄(28±4)岁。肥胖者27例，非肥胖者40例; 高胰岛素血症发生率为59.7%(40/67), 其中肥胖与非肥胖患者高胰岛素血症发生率分别为65.3%(26/40)和34.7%(14/40)，2组比较差异有统计学意义(P < 0.05)。

2.2 不同组别及治疗前后各项生化指标比较(表 1)
表 1 不同组别及治疗前后各项指标比较(x±s)

A组患者T及LH治疗后较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P < 0.05)。BMI、Leptin、FINS指标治疗前后比较差异无统计学意义(P > 0.05);患者痤疮明显改善。B组患者Leptin、FINS、T指标治疗后较治疗前明显降低，差异有统计学意义(P < 0.05);虽然体重有所减轻，但差异无统计学意义(P > 0.05);LH无变化(P > 0.05);B组中有3例当月妊娠退出观察。治疗后B组的FINS、Leptin明显低于A组，差异有统计学意义(P < 0.05);治疗后2组的T、LH及BMI指标差异无统计学意义(P > 0.05);加用CC+HMG诱导排卵治疗后，B组的排卵率明显高于A组，差异有统计学意义(P < 0.05)。

2.3 不同组别孕妇妊娠并发症比较(表 2)
表 2 不同组别孕妇并发症比较

PCOS妇女先兆流产、妊娠期糖尿病及双胎妊娠、早产发生率明显高于正常受孕妇女，差异有统计学意义(P < 0.05);其妊娠期高血压发生率高于对照组(P < 0.001)。

3 讨论

胰岛素抵抗(IR)和高胰岛素血症是PCOS的病理生理特征之一，IR是指外周组织对胰岛素的敏感性降低，使胰岛素的生物作用低于正常，形成代偿性高胰岛素血症〔5〕。PCOS病人中有50%~60%在空腹状态或服糖情况下呈现高胰岛素血症; PCOS无论是否肥胖，均存在不同程度的IR，且肥胖者常伴高胰岛素血症。本研究中，高胰岛素血症发生率为59.7%(40/67)，肥胖与非肥胖高胰岛素血症的发生率分别为65.3%和34.7%，与文献报道一致〔6〕。二甲双胍(Met)属双胍类降糖药物，可改善IR和高胰岛素血症。本研究结果显示，胰岛素抵抗患者用Met治疗3个月，FINS、T、Leptin、LH及BMI均明显降低，表明二甲双胍可通过降低空腹胰岛素水平来纠正异常的内分泌相〔7〕。

文献报道，PCOS妇女早孕流产率约30%~73%〔8〕。本结果表明，早期先兆流产率为27.02 %，明显高于正常受孕妇女(5.33%)，但又低于文献报道，可能与研究对37例PCOS妇女妊娠后服用二甲双胍至妊娠3个月有关。二甲双胍可以使PCOS患者高水平的纤溶酶原抑制物(PAI-L)、睾酮、雄烯二酮、硫酸脱氢表雄酮水平下降，从而降低流产率; 随访至分娩结束，未发现胎儿畸形，整个孕期无明显副作用，表明二甲双胍有利于PCOS孕妇的妊娠结果〔9〕。结果还表明，PCOS的妊娠期糖尿病(GDM)、妊娠期高血压发生率明显高于对照组，提示应加强围产期保健，孕期应密切监测血压及尿蛋白含量，孕24~28周常规行糖筛查，及时采取对症治疗，尽可能将产科并发症降到最低。随着辅助生育技术广泛应用，PCOS伴IR的妇女经治疗后临床症状明显改善，妊娠的比例逐步上升，但继续妊娠及其产科结局受许多因素制约，二甲双胍的孕期使用具有降低流产率及GDM发生率的明确疗效，但由于PCOS病因复杂，临床异质性强，安全性尚缺乏大样本的观察，故需进一步研究。

参考文献
[1] Seli E, Duleba AJ. Optimizing ovulation induction in women with polycystic ovary syndrome[J]. Curr Opin Obstet Gynecol, 2002, 14(3) : 245–254. DOI:10.1097/00001703-200206000-00002
[2] The Rotterdam ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS)[J]. Hum Reprod, 2004, 19(1) : 41–47. DOI:10.1093/humrep/deh098
[3] 袁静, 丛林, 姚洁, 等. 孕妇体质指数与妊娠期糖尿病关系[J]. 中国公共卫生, 2007, 23(12) : 1476–1477.
[4] 翟玲玲, 赵剑, 姚兴家, 等. 肥胖与肥胖抵抗大鼠瘦素、胰岛素水平分析[J]. 中国公共卫生, 2007, 23(7) : 785–786.
[5] 任春娥, 邓明惠, 栾美英, 等. 二甲双胍/CC/HMG序贯用药治疗胰岛素抵抗PCOS患者的临床研究[J]. 现代妇产科进展, 2004, 13(1) : 45.
[6] 韩晓芬. 多囊卵巢综合征胰岛素抵抗的研究进展[J]. 西南军医, 2009, 17(1) : 76.
[7] 赵军招, 叶碧绿, 林金菊, 等. 二甲双胍在PCOS促排卵治疗中的作用[J]. 中华妇产科杂志, 2003, 38(9) : 545–548.
[8] 李国华, 黄薇. 二甲双呱在多囊卵巢综合征的应用[J]. 实用妇产科杂志, 2005, 21(9) : 536.
[9] 曾琪, 尧良清. PCOS伴胰岛素抵抗妊娠及其结局的影响因素[J]. 实用妇产科杂志, 2005, 21(9) : 527.