目前, 烟草使用疾病负担指烟草(口吸、咀嚼和鼻吸, 主要指口吸)对人类所造成的健康和寿命损害、经济损失等疾病负担, 已成为严重的公共卫生问题之一。深入了解烟草的健康危害及其变化趋势, 为持续进行烟草有害健康的教育、制定控烟政策和建立无烟环境等提供信息参考, 世界各国一直在进行有关烟草使用疾病负担^〔1-3〕的研究, 研究方法众多且各有特点。为了解烟草使用疾病负担研究方法状况, 为深入进行烟草使用疾病负担研究提供参考, 对国内外烟草使用疾病负担研究方法进展作-综述。

1 烟草使用疾病负担研究的基本方法

研究烟草使用疾病负担主要有2种基本方法：即疾病负担研究和人群健康结局归因研究。(1)疾病负担(Burden Of Diseases, BOD)研究^〔4〕：主要使用患病率、发病率、死亡率等传统指标和潜在减寿年数、伤残调整寿命年、健康寿命年、伤残调整期望寿命等人群健康综合测量指标, 研究烟草使用所带来的健康损失^〔4-6〕; 以及使用直接负担、间接负担和无形负担等货币价值, 研究烟草使用给社会、家庭以及患者个人带来的经济损失以及为防治疾病所消耗资源的疾病经济负担(economic burden of diseases)^{〔7, 8〕}。(2)人群健康结局归因研究^〔9〕：主要包括明晰归因分析法和理论归因分析法。随着生物医学模式逐渐演变为复杂的生物-环境-心理-医学模式，人们已经认识到，一种疾病或死亡已经不是由一个明确的原因所致，尤其是慢性疾病是由多种因素引起的事实。因此，传统的明晰归因分析方法已很难解释大多数慢性病的死亡或患病，在估算烟草使用的疾病负担时常采用理论归因分析法。理论归因分析法是通过比较当前或将来人群健康水平与另外一种假设条件下(危险因素不存在或者减少了)的预期健康水平的差异，来估计健康危险因素的疾病负担^〔9〕，可以最大可能的避免明晰归因法研究单一疾病或单一因素的弊端。常用的统计学方法是带有时间尺度的人群归因分值(population attributable fraction, PAF)^〔9〕。烟草使用疾病负担研究主要应用以上2种方法，进行以患病率为基础(prevalence-based)和以发病率为基础(incidence-based)的研究^{〔10, 11〕}。由于烟草暴露与健康结局、尤其是与慢性病的发生或死亡之间存在很长的时间滞后，导致收集资料时费时费力。因此，以发病率为基础的研究方法目前常常停留在理论上，烟草使用疾病负担研究多是以患病率为基础的研究^〔11〕。

2 以患病率为基础的疾病负担研究 2.1 健康损失研究 2.1.1 直接法

发达国家如美国、加拿大和德国，一般具有比较详细的吸烟流行病学资料，用直接法估算吸烟疾病负担时通常将研究人群分为现在吸烟人群、过去吸烟人群和非吸烟人群等3个亚人群，用现在吸烟率和过去吸烟率来反映研究人群的烟草暴露程度^〔12-14〕。发展中国家如中国一般没有如此完备的吸烟流行病学资料，估算吸烟的疾病负担时将研究分为2个亚人群：吸烟人群和非吸烟人群，用吸烟率反映研究人群的烟草暴露程度，如国内金水高、姜垣等的相关研究^{〔3, 15〕}。另外，甘泉^〔16〕等将不同时期的吸烟率均值作为暴露变量，可能是想抵消用同时期吸烟率作为暴露变量的弊端; 再如Wen等^〔17〕用10年前的吸烟率作为暴露变量，可能是考虑到吸烟和健康结局之间的滞后关系。将吸烟率作为暴露变量, 简单直观、容易接受，但收集吸烟流行病学资料时相对复杂且费时费力，更重要的是用吸烟率作为暴露变量在烟草流行上升阶段但健康危害还不明显时，可能会高估疾病负担，反之，可能会低估疾病负担^{〔11, 18〕}。

2.1.2 间接法

间接法是由世界卫生组织专家Peto等^〔19〕首先提出的研究方法，并成功估算2000年世界各地区吸烟导致的健康损失^〔20〕，南非等有关研究也采用此法^{〔21, 22〕}。间接法以吸烟影响率(the smoking impact ratio，SIR)为暴露变量，用肺癌死亡率估算SIR值，间接反映人群的烟草暴露程度，收集资料相对简单，有利于缺乏吸烟流行病学资料的国家和地区进行研究时使用^{〔19, 23〕}。间接法存在的主要问题是肺癌死亡和其他健康危害结局的致病机制和滞后时间可能存在不同，肺癌死亡率能否反映其他疾病结局的烟草危害特征和程度值得探讨^〔23〕。

2.2 经济负担研究 2.2.1 专病研究方法(disease-specific approach)^〔10〕

吸烟经济负担的研究多采用吸烟-疾病-经济负担的专病研究方法，将经济负担估算局限于癌症、心血管和呼吸系统等几类疾病，直接将疾病死亡率PAF作为直接负担PAF^〔12-14〕。国内金水高、姜垣等在20世纪80和90年代末进行的中国烟草归因经济负担研究中，也主要针对癌症、心血系统疾病以及慢阻肺等几个主要的烟草相关疾病^{〔3, 15〕}。近期Sung等在估算中国2000年的吸烟经济负担时，也是采用专病研究方法，直接将疾病死亡率PAF用于直接负担和间接负担中的早死损失和误工损失^〔24〕。

2.2.2 全病因研究方法(all causes approach)^〔10〕

全病因研究方法是随着对吸烟和经济负担关系认识的深入，采用的研究方法，此方法采用吸烟-经济负担的研究思路，直接从吸烟者和非吸烟者的经济负担入手，估算所有与吸烟相关疾病的经济负担，不考虑吸烟和疾病的关联强度。全病因研究方法对资料的要求相当高，主要特点就是通过建立复杂的国家模型或是经济学模型估算医疗费用，用函数关系表达吸烟者的吸烟状况与健康状况以及医疗费用的关系，并控制社会经济文化因素和其他行为危险因素对医疗费用的影响，根据函数关系估算吸烟者和非吸烟者相关疾病的直接负担，两者的差值和总费用的比值即为直接负担PAF。2种模型的区别主要是表达吸烟状况与医疗费用关系的函数式不同，例如Leonard等的研究使用1个函数式表达吸烟状况与医疗费用关系的国家模型^〔25〕，Vincent等和W Max等^{〔26, 27〕}用较多函数式分别表达吸烟与健康状况的关系、健康状况和医疗费用关系的经济模型。估算间接负担时，仍将疾病死亡率PAF作为早死造成的误工损失的PAF，其他误工损失的相对危险度，则采用多变量回归方法估算，然后结合吸烟率估算PAF^〔27〕。

3 以发病率为基础的疾病负担研究

以发病率为基础的研究相对较少，已有研究多借助于良好的医疗信息系统进行研究。Urpo等对芬兰男性的吸烟疾病负担研究就是最好的例子，研究者利用芬兰国民的社会安全身份证号，根据其唯一性和广泛应用的特点，克服发病率研究资料收集的困难，有效利用芬兰完善的医疗信息系统，成功地估算出从1972年开始19年内吸烟对研究人群造成的经济负担^〔11〕。另外一种比较适合的办法就是寿命表法, 即利用寿命表将不同年龄、性别的横断面人群近似转化为同一人群不同年龄的队列人群，通过对比吸烟者和非吸烟者寿命表，以及2个表与一般人群寿命表的差别，来估算吸烟的疾病负担，如Barendregt^〔28〕等对荷兰1988年的吸烟疾病负担研究和Rasmussen等^〔29〕的有关研究。

4 结语

综上所述，烟草使用疾病负担研究方法很多，每种方法都有其适用条件和局限性。在烟草使用对健康损失的研究中，以吸烟率为暴露变量和以吸烟影响率(SIR)为暴露变量的2种研究方法可能都需要改进，针对单用吸烟率作为暴露变量的弊端，可以用吸烟率和吸烟史等指标产生一个新的综合指标来反映烟草暴露程度; 针对用SIR时存在的问题，肺癌死亡率可以结合其他重要的烟草危害结局一起共同反映烟草暴露程度。在对烟草使用的经济负担研究中，专病研究和全病因研究2种方法在估算经济负担时方法相同，但在估算PAF时均以吸烟率为暴露变量，具体估算方法存在本质不同，前者局限于有明确病因关系的特定几类疾病，总体资料要求相对较少，资料收集就会相对简单，借用疾病死亡率PAF，估算方法也较简单，但将吸烟和经济负担的关系等同于吸烟和疾病死亡的关系，很可能会导致偏倚甚至错误; 后者则充分认识到吸烟和经济负担关系的特殊性和复杂性，通过建立复杂的经济模型或国家模型估算PAF，估算方法比较复杂，总体资料要求相对较多，资料收集就会相对复杂、费时费力，但烟草使用经济负担的估算可能会更加全面合理，同时也因忽略了吸烟和疾病的关联强度，可能会高估烟草使用的经济负担。因此，进行烟草使用疾病负担研究时，应根据研究目的，结合研究资料特点，选择合理有效的方法，以获得有说服力的研究结果。

作为一种健康危险因素疾病负担研究，烟草使用疾病负担研究及其热点问题的解决，如被动吸烟的疾病负担研究^〔30〕，也将为其他健康危险因素疾病负担研究提供参考，从而促进健康危险因素疾病负担研究的整体发展，以利于卫生决策向公共卫生服务的转变，体现预防为主的思想。