结核病是严重危害人类健康的慢性传染病，提高病人发现率和治愈率是现代结核病控制策略(DOTS)目标，而扩大病例发现，要有高治愈率作为前提保证。为了解浙江省肺结核治愈率影响因素，以便采取有效干预措施，于2005年12月~2007年2月，采用前瞻性队列研究方法，对全省传染性肺结核病人进行抽样调查。现将结果报告如下。

选择浙江省确定的调查点，2005年12月~2007年2月所有新登记传染性肺结核(痰涂片阳性)病例。

采用分层整群随机抽样方法，抽取30个县(区)为调查点，每点样本量按人口比例分配。对调查点观察期间的所有肺结核病例作痰涂片检查，采用问卷调查的方式了解传染性病人的用药史、从发现就诊到治疗管理整个过程中相关的因素和社会经济情况等，并进行治疗观察。

用EPI Data 3.02建立调查表数据库，采用Excel 2003和SPSS 13.0软件进行统计分析。运用非条件多因素Logistic回归等统计分析方法以肺结核治愈与否作为应变量，以研究因素作为自变量，采用强制方式(enter)进行单因素Logistic回归分析，对单因素回归分析结果中差异有统计学意义的因素，进行多因素Logistic回归分析，确定主要危险因素及危险度。

本次共调查2 031例传染性肺结核病例，其中男性1 441例，女性590例，男女性别比例为2.44:1;流动人口742例，本地人口1 287例，流动人口占总病人数的36.53%。有详细用药史资料的2 005例病人中，初治1 753例、复治252例，初复治比例为6.96:1，复治病人占12.57%。

2 031例肺结核治愈率83.4%，其中本地人口84.33%，流动人口81.27%;初治80.02%，复治64.29%。治疗失败率3.2%，中断治疗率8.0%。

2 031例涂阳肺结核病人中，有结核既往史的294例，占14.5%，其中抗结核用药史不详的23例、从未用药3例、用药少于1个月的17例，1个月以上的251例; 浙江省2002年全面实施结核病控制项目前后的病人分别为125, 169例，其治愈率分别为68.8%和62.1%，二者差异无统计学意义(χ²=1.404，P=0.236)。

采用单因素非条件Logistic回归分析，不同地区、文化程度、病人来源、不良反应处理方法、病人管理方式和督导员等因素对治愈率有影响，差异有统计学意义(P < 0.05)。调查的10个地市治愈率为74.8%~95.3%;流动人口、在职、人均年收入高者、有结核病史、抗结核用药时间、治疗前排菌量、合并症、抗结核药用药剂量不足、药品用量用法及药品来源和诊治单位变更引起的用药不规范、不良反应、更改化疗方案均使治愈率下降，而药品不间断供应、督导管理费的发放、县级首次随访、乡级每月随访、督导员面视下服药、疗程末查痰均使治愈率上升。

表 1

表 1 肺结核治愈影响因素的多因素非条件Logistic回归分析

表 1 肺结核治愈影响因素的多因素非条件Logistic回归分析

将单因素分析筛选出的33个可能影响因素(P < 0.10)作多重共线性诊断，剔除8个多重共线性因素，将筛选出的25个因素进一步进行多因素Logistic回归分析，采用似然比检验，通过后退法进行模型拟合，最终进入模型的有11个因素。

浙江省肺结核治愈率为83.2%，其中新涂阳为86.0%，低于全国新涂阳92%的平均水平^〔1〕。多因素分析结果显示，病人疗程末期未按要求进行痰涂片检查是影响浙江省治愈率的首要因素，需要在全省规范肺结核诊断程序和治疗指导原则，使临床医生正确掌握诊疗技术，了解疗程末期痰菌结果是判断疗效的重要依据，以彻底治疗患者。不同厂家生产的药品对治愈率影响位居第二，提示不同厂家抗结核药品质量有明显差异，建议在抗结核药品招标采购时，首先要通过标书对投标企业资质进行严格规定，确保符合资质、有质量保证的大企业才能参与投标，其次在药品发货前，委托药品生物制品检定机构对供货的药品随机抽检，检验合格才能发货^〔2〕。地区差异对治愈率影响居第三位，说明全省结核病防治工作地区间不平衡，分析滞后地区工作中存在的主要问题和薄弱环节，实行分类指导，各级防治机构在保证高质量免费抗结核药品不间断供应的前提下，加强对临床医生培训，合理使用化疗方案，充分利用农村公共卫生服务网络，增加上级医生的督导频次，提高病人治疗依从性^〔3〕，是提高全省肺结核治愈率整体水平的有效措施。

多因素分析结果表明，病人既往用药史、疗前痰排菌量是治愈率不能忽视的影响因素，由于耐药率和耐多药率随用药时间的增加呈升高趋势^〔4〕，病灶中细菌数量越多，产生耐药突变的机会就越大^〔5〕，两者对治愈率影响与耐药结核病有关，耐药性产生是导致治疗失败的主要原因。因此，要高度重视耐药结核病的监测和预防工作，加强医疗机构结核病诊治规范化管理，进一步改进抗结核药品的供应与管理系统，制定切实可行的病人督导治疗和管理办法，可减少耐药结核病的发生。本研究未发现人口流动、病人有无职业和家庭人均年收入对治愈率的影响，这应得益于国家覆盖全人群的免费诊治肺结核病政策。