农村卫生是我国卫生工作的重点，新型农村合作医疗(简称新农合)制度建设则是农村卫生事业的重要任务之一。随着各地经济的高速发展，农民不断增加的卫生服务需求与落后的医疗保障制度之间的矛盾日益突出。因此，继续发展和完善新型农村合作医疗制度显得非常重要，新农合未来的出路在哪里是当前亟需明确的问题。本研究以现场调查为基础，应用斯沃特(SWOT)分析理论^〔1〕，对新型农村合作医疗制度的优势、劣势、机遇及威胁进行系统分析，提出科学的应对策略，以推动新型农村合作医疗制度的可持续发展。

1 对象与方法 1.1 对象

选择浙江省桐乡、绍兴、开化、淳安和泰顺5个县，抽取样本县范围内相关机构，包括县卫生局、农村合作医疗的经办机构、所有乡镇卫生院(社区卫生服务中心)以及相关卫生机构主要负责人和部分工作人员、部分行政机构工作人员，农村居民家庭及农村居民进行调查。

1.2 方法

(1)现场调查：本次现场调查主要采用问卷调查与焦点组访谈相结合的定性与定量相结合的调查方法。采用多阶段抽样方法获得农村家庭的调查对象。设计相应调查表，对相应的调查对象按照调查问卷内容对农村家庭对象和卫生服务机构逐项进行调查; 同时采取焦点组访谈的方法，开展定性调查，每次访谈2~3 h左右。(2) SWOT分析：SWOT分析法是一种常用的企业内外部环境条件战略因素综合分析方法。SWOT是优势(Strengths)、劣势(Weaknesses)、机会(Opportunities)和威胁(Threats)4个英文单词的缩写^〔2〕。其原理是通过对系统或机构的优势、劣势、面临的发展机遇和威胁进行系统分析，寻求最佳的趋利避害的发展战略和策略，以充分利用发展机遇。

1.3 统计分析

应用EpiData 3.0软件建立数据库，采用SAS 9.0、SPSS 13.0软件进行率、构成比、平均值等统计分析。

2 结果 2.1 调查对象基本构成特点

5个样本县共调查相关机构1 327家; 公共卫生从业人员1 763人; 农村家庭4 451户，农村居民14 049人，家庭平均常住人口为3.16人。其中，相关机构包括县卫生局、县疾病预防控制中心、县卫生监督所各5家，农村合作医疗经办机构5个; 社区卫生服务中心(乡镇卫生院)25家，社区卫生服务站(村卫生室)15家。农村居民中，男性为51.70%，女性为48.30%，年龄≥65岁占10.94%。

2.2 新型农村合作医疗制度的优势(S)

(1)具有广覆盖、广保障特点。调查结果显示，浙江省已在87个有农业人口的县(市、区)开展了新农合，达到了全覆盖，农民参合率达到88.87%。医疗服务不仅包括住院费用补偿项目，并且广泛实行门诊费用报销，大大提高了农村合作医疗在农村居民中的覆盖率。(2)筹资能力具有上升空间。资金筹资上加大了政府投入力度; 资金统筹层次提高到县一级，加强了抗风险的能力; 筹资由分散管理向集中管理和管理监督并重转变^〔3〕。目前，浙江省人均筹资水平为60.33元，全国其他地区的筹资水平也普遍达到了46元以上。所调查的地区人均筹资水平为69.3元，超过全省和全国平均水平，表明目前的资金筹资情况良好。同时，焦点组访谈发现，农村居民表示筹资将可以在目前水平基础上再提高一个层次，而居民对于政府这种资金的管理方式满意度较高。(3)农民就医经济负担下降，因病致贫现象有所缓解。调查结果表明，自2003~2005年，新型农村合作医疗制度实施以来，贫困户中因病致贫比例从51.82%下降到41.61%;在贫困广度上，以桐乡市为例，其农村居民中因病致贫发生率从2003年的8.12‰降至2005年的5.62‰，与其他研究报道一致^〔4〕。

2.3 新型农村合作医疗制度的劣势(W)

(1)保大病和防止因病致贫效果有限。调查结果显示，虽然合作医疗制度对因病致贫略有缓解，但对于贫困的深度和强度方面，合作医疗制度实施以来，不但没有明显下降，且略有波动。另外，按照目前的筹资水平，新型农村合作医疗的大病统筹无法有效保障大病的医疗费用。(2)合作医疗的受益面小和受益水平低。新型农村合作医疗制度的设计定位以保大病为主，再加上人均筹资水平低，使农民的受益面小、农民的医药费用报销比例低^〔5〕。本次调查中，4个样本县的资料显示：2005年桐乡市、开化县、绍兴县、淳安县住院门诊合计的费用补偿率分别也只有19.30%，25.22%，16.44 %和19.02%。(3)自愿参保原则与高参合率要求之间存在矛盾。焦点组访谈结果显示，当前合作医疗制度存在自愿参加原则与高参保率要求的矛盾。另外，在当前以大病医疗统筹为主的运作模式下，坚持自愿的原则，容易诱发逆向选择^〔6〕。同时，自愿参加原则也是导致新农合筹资不足的原因之一^〔7〕。

2.4 新型农村合作医疗制度的发展机遇(O)

(1)政府的大力支持形成了良好的政策环境。2002年以来，中共中央、国务院及国家有关部门制定了一系列推动和发展新型农村合作医疗的政策文件，如《关于进一步加强农村卫生工作的决定》《关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》等。“十五"期间，浙江省通过实施“农民健康工程"、“公共卫生建设工程"、“社区健康促进工程"等六大工程，增强农村医疗保障体系建设。2006年4月，浙江省省委省政府在《全面推进社会主义新农村建设决定》中提出扎实推进“农民健康工程"，完善农村新型合作医疗、医疗救助制度和农村公共卫生服务体系。(2)农民对当前合作医疗制度满意度和信任度较高。5个样本县4 451户农村居民家庭的调查结果表明，65.88%的被调查者对当前合作医疗制度满意和非常满意，不满意的 < 5%;在对国家有关合作医疗制度政策的认同方面，总体赞成和很赞成的占89.52%;有85.65%的居民认为参加合作医疗制度对农民群众来说是有好处的。(3)地区经济发展水平日渐提高。调查结果显示，被调查居民中认为当前新型农村合作医疗资金缴费水平一般和偏低的占90.37%，说明大部分居民可以接受目前的缴费额度。地区经济的发展带动了居民收入的增加。相关数据^〔8〕显示，近年来农民的家庭人均年收入呈明显的上升趋势，2002~2005年全国平均的农民家庭人均年收入分别为2 475.63，2 622.24，2 936.40和3 254.93元，增长幅度均在6%~12%左右。另外，2005年北京、上海市、浙江省的农民家庭人均年收入达到了7 346.26，8 247.77，6 659.95元。预计随着农民年收入的提高，其对新农合缴费额度的承受度可进一步提高。

2.5 新型农村合作医疗面临的威胁(T)

(1)农村卫生服务的可及性和可得性欠佳。调查结果显示，有17.81%的农民认为合作医疗就医不方便。除桐乡市和绍兴县将村级社区卫生服务站列为合作医疗定点医疗机构外，其他3个县均将定点医疗机构设在乡镇卫生院、县级及以上的医疗卫生机构，而未在村级设立合作医疗定点医疗机构。(2)医药费用的上涨与农村医疗市场的混乱。本次调查结果显示，有30.0%的农民反映合作医疗定点医疗机构医疗费用太高。同时，农村医疗市场的混乱也更降低了农民参加合作医疗的积极性。(3)农民低健康风险意识与合作医疗互助共济要求的矛盾。调查结果表明，有15.24%的农民认为身体好没有必要参加合作医疗。另外，合作医疗的好处在部分地区仍存在盲区，均严重影响了新型农村合作医疗制度的推进。(4)农村基层卫生机构发展参差不齐，不利于有效实施合作医疗制度。焦点组访谈结果表明，基层乡镇卫生院的医疗技术、服务水平和质量不高，与农民群众日益增长的健康需求不相适应，影响了合作医疗的实施。

3 讨论

新型农村合作医疗制度自2003年在全国试点推广以来，有望在2008年基本覆盖全国农村地区。相关研究表明，这种以政府主导，农民自愿参与的新型农村合作医疗制度在很大程度上获得了成功^〔9〕。通过实施合作医疗的试点工作，初步形成新型农村合作医疗的管理和运行机制后，使参合农民能够在看病后得到一定程度的报销，农民的医疗负担有所减轻，卫生需求得到逐步满足^〔10〕。

研究也表明，目前的新型农村合作医疗制度存在着一些不可持续发展的隐患因素，如低保障水平、高缴费成本、逆向选择等。这些方面对于制度的前景将有着严重的破环力，新型农村医疗制度也面临着巨大挑战。在这种情况下，在新型农村合作医疗未来的发展过程中，更应该注重整个制度建设的整体性和发展的可持续性，避免新型农村合作医疗制度重蹈覆辙。为推动新型农村合作医疗制度的进一步发展，应加强政府公共支持力度创新筹资机制，加大筹资力度，优化补偿结构; 构建合医合药合预防的合作医疗制度; 同时应加快农村卫生的配套改革，构建新型的农村卫生服务体系。