人体骨骼骨密度的影响因素很多, 主要包括遗传因素 (某些特定位点的基因型别) 、环境条件 (膳食钙摄入等) 和生理状况 (怀孕或哺乳、患有影响骨代谢的疾病等) 。哺乳期的妇女由于大量钙经由乳汁流出体外, 孕期已丢失的钙质可能还未得到补充, 骨量会持续降低, 如果此时不能达到正常的骨密度峰值, 可能会增加老年期骨质疏松的发病率。同时, 国内外对于绝经前后妇女和健康人群的研究表明, ER等位基因1号内含子的PvuⅡ和Xba I两种多态性与骨量丢失有关, 为研究骨质疏松的弱势人群提供依据^[2-5]。本研究旨在了解哺乳期妇女的骨密度情况, 并分析可能影响其骨密度的主要因素, 以预防和控制哺乳期妇女的骨质疏松。

2007年1月开始, 从湖北省武汉市8个医院中选择自愿接受检查的健康产妇101名, 排除患有甲状腺疾病、佝偻病、胃肠道疾病、糖尿病、心脑血管疾病和影响骨质代谢及吸收的其他内分泌疾病的产妇, 及服用影响骨代谢的药物史和骨折史的产妇。在其生产后1～3月对其进行骨密度检查和膳食调查。

采用双能X线吸收骨密度测定仪 (DEXA) 检测受试者第1～4腰椎 (L1～L4) 和左侧股骨颈 (Neck) 、大转子 (Troch) 、转子间 (Inter) 、Ward's三角区共8个部位的骨密度值 (BMD), 重复测量误差<1％。同时得到1～4腰椎的平均骨密度值 (L1～L4) 和左髋的平均骨密度值 (total) 。将检查所得到骨密度与健康30～35岁同种族、同性别人群骨峰值作比较, 得出其标准差T值。并参照WHO标准^[6], T值≧-1.0为正常, -2.5

使用试剂盒 (北京赛百胜公司) 提取受试者外周血基因组DNA, 由Invitrogen公司合成的引物 (上游引物5´-CTGCCACCCTATCTGTATCTTTTCCTATTCTCC-3´, 下游引物：5´-TCTTTCTCTGCCACCCTGGCGTCGATTATC

TGA-3´);对基因组DNA进行PCR扩增；PCR条件：94 ℃ 30 s, 61 ℃ 40 s, 72 ℃ 90 s, 扩增35循环。取10 μl扩增产物与10单位PvuⅡ或Xba I限制性内切酶 (大连宝生物公司) 37 ℃温育4 h后, 紫外灯下判断结果。使用Pvu II酶切可区分出3种基因型：PP型 (仅有1374bp条带者), Pp型 (出现1374, 936和438 bp 3条带者), pp型 (仅有936, 438 bp 2条带者) 。使用XbaI进行酶切可以区分出XX型 (1374 bp), Xx型 (1374, 981, 393 bp), xx型 (981, 393bp) 。

包括受试者年龄、文化程度等, 重点调查受试者的既往补钙史。采用3 d, 24 h回顾法进行膳食调查。使用营养计算器V 2.1软件 (中国疾病预防控制中心营养与食品安全所与北京飞华通信技术有限公司) 计算平均每天膳食钙摄入量。同时测量受试者的体重和身高, 计算体质指数 (BMI) 。

使用SPSS软件进行x²检验、方差分析和多元线性回归分析。

101名受试对象平均年龄 (27.9±4.4) 岁, 95％的妇女具有初中以上文化水平, 其平均每日膳食钙摄入 (568.7±199.9) mg, 调查前1年平均补钙 (1.7±2.4) 月, 体质指数BMI平均 (23.8±3.5) kg/m²。受试者中有42人 (41.6％) 自怀孕以来从未补过钙剂, 补过钙的59人中54人 (91.5％) 补钙时间在5个月以下, 只有1人在调查时仍坚持补钙, 受试者平均补钙时间为2.8个月。受试者平均每天膳食钙摄入最低为298 mg, 最高为1 084 mg, 平均为568.7 mg。

结果显示：ppxx基因型36人, Ppxx基因型23人, PpXx基因型23人, PPXx基因型12人, PPxx基因型5人, PPXX基因型2人。将PvuII和Xba I 2个位点分别进行遗传平衡检验, 其中pp为35.6％, Pp为45.6％, PP为18.8％；XX为63.4％, Xx为34.6％, XX为2.0％, 2个位点的等位基因频率分布均符合Hardy-Weinberg定律。

所有受试对象中只有16人 (15.8％) 各部位骨密度检查结果处于正常范围内 (T≧-1.0), 至少一个部位出现骨质疏松者为21人 (20.8％), 64人 (63.4％) 至少有一个部位出现骨量减少现象。将各部位的骨量减少率和骨质疏松率进行Pearson x²分析, 结果显示, x²＝34.396, P=0.002, 各部位间的骨量减少率和骨质疏松率的差异有统计学意义。结果显示, 第1～4腰椎的骨量减少率和骨质疏松率逐步上升；各部位中大转子的骨质丢失情况最严重；第4腰椎骨质疏松率最高；Ward's三角骨量减少率和骨质疏松率最低。但1～4腰椎和左髋的骨量减少率和骨质疏松率的差异无统计学意义 (x²=0.558, P=0.756) 。

表 1

表 1 哺乳期妇女各部位骨密度情况

表 1 哺乳期妇女各部位骨密度情况

根据Pvu II酶切位点和Xba I酶切位点存在状况将受试者分为ppxx、Ppxx、PpXx、PPXx、PPxx和PPXX6种联合基因型别。结果显示, 在1～4腰椎、股骨颈 (Neck) 、大转子 (Troch), 及Ward's三角 (Ward's), PPxx型个体的BMD均值低于其他个体；PPXx和PPXX的1～4腰椎BMD均值稍高于其他4种基因型。对各基因组的BMD值进行方差分析, 差异无统计学意义。

表 2

表 2 不同基因型别的哺乳期妇女各部位骨密度均值

表 2 不同基因型别的哺乳期妇女各部位骨密度均值

将1～4腰椎平均骨密度值作为因变量, 年龄、补钙史、每日钙摄入量、基因型别、哺乳天数和BMI作为自变量进行多元线性回归分析, 其中由于基因型别为分类变量, 故引用5个哑变量 (x1～x5) 引入回归模型, 共线性分析显示各自变量之间相互独立。回归结果显示, 模型差异有统计学意义 (F=2.742, P=0.005), 在控制其他因素影响的情况下, 腰椎骨密度值随着钙摄入量的增加而显著增加 (b´=0.242, P=0.014), 随着体质指数 (BMI) 的增加而显著增加 (b´=0.236, P=0.017), 随着哺乳天数的增加而显著降低 (b´=-0.192, P=0.047) 。5个哑变量差异均无统计学意义, 说明基因型别对于腰椎骨密度值的影响差异无统计学意义。

表 3

表 3 多元线性回归分析结果

表 3 多元线性回归分析结果

本研究结果表明, 武汉地区健康哺乳期妇女骨质丢失情况十分普遍, 应加以重视。相对于其他部位, 哺乳期妇女大转子 (Troch) 的骨质更容易丢失, 与Pearson在2004年对60名产妇的研究结果一致^[5]。对大转子的骨密度监测有利于早期发现哺乳期妇女缺钙的个体或人群。

国内外关于ER等位基因Pvu II和Xba I限制性酶切片断多态性研究显示, 单纯PPxx型妇女骨密度明显低于其他基因型^{[3, 4]}。本研究结果也表明, 各个基因组之间的骨密度变化呈较明显的趋势, PPxx基因型别大部分位点的骨密度值均低于其他基因型别。这对于确定哺乳期妇女中ER等位基因弱势群体, 以便采取针对性预防措施有一定的指导意义。

腰椎平均骨密度值被认为是反映全身骨质状况的较好指标, 本研究对于腰椎骨密度值的影响因素分析结果显示, 在控制其他因素影响情况下, 哺乳时间、每日钙摄入量和BMI值均能显著影响哺乳期妇女的腰椎骨密度。但有关是否哺乳、哺乳时间对妇女骨密度的后续影响仍存在一定争议^{[1, 7]}。因此, 增加钙摄入量对于提高哺乳期妇女的骨密度更具有实际意义。鉴于一般哺乳期妇女膳食钙摄入不足, 钙制剂补充不系统的特点, 应加强哺乳期妇女的健康教育, 普及孕期和哺乳期系统补钙知识, 以降低其老年期的骨质疏松发病率, 提高生活质量。