神经管畸形是一组常见的、后果极为严重的出生缺陷，它在我国已经成为围产儿死亡的主要原因，在发达国家是围产儿死亡的首位原因。在过去的30多年间，营养素及其代谢与神经管畸形的关系成为研究重点，已有大量证据证明叶酸与神经管畸形的关系^[1]。大量营养素干预研究也证实，围孕期增补叶酸等多种维生素可以显著地降低神经管畸形的发生率^[2-4]。但是，这一技术成果上的突破并不意味着一定能降低出生人群神经管畸形的发生率，要使之转变成为人们普遍接受的卫生行为仍然面临着许多挑战，这依赖于该项技术的引入推广来提高孕妇对叶酸等营养素的利用率，而一项技术在人群中的推广应用往往受到人们所处的社会经济文化的制约^{[5, 6]}。本研究使用孕妇营养素预防神经管畸形引入性试验,对贵州、湖南、河南、吉林、云南、陕西、黑龙江等7省城乡进行调查，分析神经管畸形营养干预的社会经济影响因素，旨在提高育龄妇女对服用叶酸增补剂的利用。并针对影响孕妇复合营养素使用意愿和实际使用率的主要社会经济因素，制定采用神经管畸形营养干预的策略和模式，以达到减少神经管畸形发生，提高出生人口素质的目的。现将结果报告如下。

2001年6～9月，选择贵州、湖南、河南、吉林、云南、陕西、黑龙江等7个省份，调查正计划怀孕的妇女和调查时已怀孕的妇女。每省按照社会经济发展水平（社会经济水平的划分与判断根据人均国民生产总值、人均工农业总产值、文盲半文盲率这3个指标）的高、中、低进行分层。在发展水平处于中等市县中，各抽取1个县和1个市区，共抽取14个县市区。每个样本县市抽取800人，城市和农村各400人。采用多阶段随机抽样的方法抽取每个样本县市区的调查对象。第一阶段，采用系统抽样的方法抽取样本乡（或街道）；第二阶段，在抽到的每个乡（或街道）采用系统抽样的方法随机抽取样本村（或居委会），程序同抽取样本乡（或街道）；第三阶段，在抽到的样本村（或居委会）获取全部符合访问条件的妇女名单和详细的地址，首先用随机方法确定第1个要调查的妇女，按就近的原则依次逐户查找符合条件妇女的10名进行问卷调查，共获得合格问卷5 593份。

使用孕妇复合营养素软胶囊（商品名为福施福，含有多种维生素、矿物质、微量元素和叶酸；英国优尔格药业有限公司）进行营养干预，按照调查问卷结果，将调查对象分为意愿使用组和不愿意使用组以及实际使用组和实际未用组。

在征求有关专家和有关方面意见和论证的基础上，自行设计调查问卷和调查方案,并根据预调查结果统一调查内容和填表规定；对调查人员进行统一培训,建立质量核查制度；由经过培训的调查员本着知情统一原则，采用面访方式进行调查。调查内容包括育龄妇女及丈夫一般情况、家庭经济情况、收入和支出情况、家庭成员的支持、出生缺陷防治的知识、信念、态度和行为、社区环境提供的优生服务状况以及服用孕妇复合营养素情况等。

共分成3个层次，即：(1)个人层次：年龄、受教育程度、职业、家庭经济地位；（2）家庭层次：包括家庭经济状况、家庭成员支持；（3）社会支持环境：优生服务状况评价。

以文献^[7]推荐的社会经济因素分层标准为参照，对妇女的职业、文化程度、家庭人均年收入这3个指标进行赋值。职业按无业及从事家务、农民、工人及个体从业、办事员及商业人员、干部及专业技术人员依次赋1～5分；受教育程度按文盲半文盲、小学、初中、高中及中专、大专以上依次赋1～5分；家庭人均年收入分为城市与农村2类标准，城市按＜2 000元、2 000元及以上、4 000元及以上、6 000元及以上、8 000元及以上依次赋1～5分；农村按＜1 000元、1 000元及以上、3 000元及以上、5 000元及以上、7 000元及以上依次赋1～5分。按上述3个指标的综合得分评定妇女社会经济地位，最低为3分，最高为15分，分析妇女社会经济地位对孕妇复合营养素使用的影响。

(1)家庭经济地位：以“你家庭的经济由谁管理”、“家庭重要事情家人是否与你商议”和“家庭购买重要物品时由谁决定”等3个变量综合组成，将每个变量按妇女在家庭中作用由高到低转换为10～2分，3个变量各赋予1/3权重，计算妇女家庭地位评分；(2)家庭经济状况：包括自评家庭经济状况和调查前1年人均家庭收入。自评家庭经济状况由调查对象自我评定，分为好、一般和差3个等级；(3)家庭成员支持：按照假定调查对象欲购买孕妇复合营养素时，其丈夫、公婆和父母是否支持，分为支持、不全支持或不支持3个水平；（4）优生态度：对“想生一个健康的孩子顺其自然就行”问卷项目的选择，回答不同意者为正确优生态度，赋值为1；回答同意者为非正确优生态度，赋值为0。(4)优生服务状况评价：指调查对象是否能够得到医院、妇幼保健所或计划生育服务站提供的关于优生的咨询服务，分为好、差2种，能够得到为好，不能够得到为差。（6）其他因素赋值：实际购买使用孕妇复合营养素者赋值为1，未实际购买使用者赋值为0；家庭成员支持者赋值为1，不支持或不全支持者赋值为0；优生服务提供评价为好者赋值为1，差者赋值为0。

采用Epi data 3.0软件建立数据库，使用SPSS 11.5统计软件进行统计分析。

共调查5 593名妇女，平均年龄为（25.8±3.4）岁，其中20～34岁育龄妇女占98.2%。25～29岁占47.1%，20～24岁占39.5%，30～34岁和35岁以上分别占11.6%和1.8%。文化程度以初中为主,有2 393人，占42.8%；其次为高中,有1 518人，占27.1%；小学有846人，占15.1%；大专以上有715人，占12.8%；文盲、半文盲仅121人，占2.2%。职业构成以农民为主，有1 987人，占35.5%；其次为工人，有1 164人，占20.8%；专业技术人员和职员889人，占15.9%；无业及从事家务915人，占16.4%；一般办事人员及商业服务人员391人，占7.0%；从事个体经营仅247人，占4.4%。农村人口2 537人，占45.4%，城镇人口3 056人，占54.6%。家庭经济状况自我评价，回答一般者居多，4 498人，占80.4%；认为较好者390人，占7.0%；认为较差者705人，占12.6%。

（1）使用需求和实际使用率:结果表明，表示愿意自费使用复合孕妇营养素者2 681人，占调查人数的47.9%；实际购买使用者仅192人,只占调查人数的3.4%，明显低于愿意使用的比例。其中不同家庭经济状况、不同文化程度、不同职业与年龄等人群的使用意愿和实际使用比例的差异均有统计学意义（P<0.01）。（2）影响使用意愿和实际使用的主要因素:①文盲半文盲、小学、初中、高中和大专以上的妇女，其复合孕妇营养素使用率分别为0.8%，1.3%，2.8%，4.9%和5.5%。表明随着教育水平提高，使用率显著提高（P<0.01）；但教育程度对使用意愿的影响却呈相反结果，分别为52.1%，55.1%，46.9%，45.6%，47.3%，初中以上文化程度者愿意使用的比例显著低于小学以下文化程度者（P<0.01）。相对于大龄育龄妇女而言，年轻的育龄妇女实际使用率相对较高，随着年龄的下降，孕妇营养素的使用率逐渐上升，从高龄育龄妇女（35岁以上组）的1.0%上升到20～24岁组的3.8%，不同年龄对使用意愿的影响也有相似趋势。②在不同职业的育龄妇女中，专业技术人员和干部的实际使用水平最高，为7.2%，农民实际使用水平最低，仅为2.1%。但在使用意愿方面，农民使用意愿相对较高，为55.3%，其他职业人群均在50%以下。③随着家庭经济状况的提高，孕妇营养素的实际使用率明显提高，家庭经济状况好、一般和差的对象使用率分别为6.9%，3.5%和1.3%（P<0.01）。家庭经济状况好的孕妇愿意自费使用的比例显著高于一般和差的孕妇，分别是56.4%，48.5%和39.7%（P<0.01）。一般来说，家庭经济地位高的妇女越有可能购买孕妇复合营养素。本研究亦显示，妇女家庭经济地位与孕妇营养素的使用率呈正向关系。④结果显示，当家庭成员如丈夫、公婆和父母支持妇女购买时，则孕妇复合营养素的使用意愿和实际使用率均较不支持或不完全支持的妇女有显著提高，前者的使用意愿和实际使用率分别为61.4%和4.8%，而后者仅为29.3%和1.5%（P<0.01）。同样，获得社会支持环境（包括调查对象所在地的医院、妇幼保健部门或计划生育服务机构为育龄人群提供的有关优生咨询宣传服务以及服务的可及性等）的育龄妇女，孕妇复合营养素的使用率会较获得这些服务差的妇女显著提高，前者的使用率是后者的2倍多，分别为3.8%和1.7%（P<0.01），但在对孕妇复合营养素使用意愿影响方面，差异无统计学意义。

分别以“是否愿意自费购买孕妇营养素” 和“是否实际购买使用孕妇营养素”为因变量，以社会经济地位、年龄、家庭成员支持和优生服务评价等因素为自变量,进行多因素Logistic回归分析。表 1结果表明，在控制其他影响因素后，家庭成员的支持是影响育龄妇女使用孕妇复合营养素意愿的最关键的影响因素，家庭成员支持的妇女具有使用孕妇复合营养素意愿的概率是家庭成员不支持的3.8 倍。同样，表 2结果表明，在控制年龄和优生态度的影响后，家庭成员的支持也是影响育龄妇女使用孕妇营养素的关键因素；而社会经济地位每提升一个等级，孕妇复合营养素使用概率提高13.4%；能够得到较好的社区优生服务的育龄妇女实际使用孕妇营养素的概率可提高1倍以上。

表 1

表 1 社会经济因素对愿意自费使用复合孕妇营养素的影响

表 1 社会经济因素对愿意自费使用复合孕妇营养素的影响

表 2

表 2 社会经济因素对实际购买使用复合孕妇营养素的影响

表 2 社会经济因素对实际购买使用复合孕妇营养素的影响

本研究结果表明，有近50%的育龄妇女有使用孕妇营养素的意向，而实际使用水平却相当低，仅为3.4%。如果实际使用率维持在如此低的水平，则无论孕妇营养素的效果如何突出，也无法达到降低神经管畸形发生水平的目的。本文重点从社会经济的角度对孕妇复合营养素使用意愿和实际使用的影响因素进行分析。结果提示，家庭成员支持是孕妇复合素营养素使用意愿的最关键的影响因素，妇女的社会经济地位、家庭成员支持和社区优生服务提供是影响孕妇复合营养素实际使用的关键因素。

研究显示，以婚姻和血缘关系为基础确定的家庭，对人们的行为方式产生重要的作用，家庭成员的关系和谐与否对人们的健康行为起着重要影响。同一个家庭的成员具有相似的文化经济背景，这不仅影响着妇女的优生观念和态度，也会影响到对孕妇复合营养素的使用和使用的依从性^[8]。本研究结果表明，家庭成员的支持是最关键的影响因素，提示为提高孕妇使用孕妇复合营养素的意愿，应积极获得家庭成员的支持，这也为我们进行该项目的推广提出一个可以借鉴的工作思路和方向。社会经济地位（包括家庭经济地位）高的妇女一般拥有更多的社会资源，也具有更强的利用社会资源的能力，因而在决定购买使用孕妇复合营养素时会有更多的优势。妇女所处社区环境是否能够提供必要的优生优育方面的服务，在一定程度上决定了是否能够获得孕妇复合营养素便利条件。

本研究结果对进一步开展人群营养干预预防神经管畸形项目计划提供了一些思路。项目推广的内容应包括公众教育、社区和家庭的参与、服务人员技术能力的提高，尤其是育龄妇女家庭成员的参与和支持，可以使项目计划的监督变得相对容易和有效，同时也会降低项目监督和管理的成本。当然提高育龄妇女的社会经济地位对提高孕妇复合营养素的使用率是必然的，尤其对农村较为落后地区而言，经济问题应优先考虑。为此，建立一种以社区和家庭为基础、政府主导、多部门协作的人群干预模式可能是经济有效的最佳模式，以提高孕妇复合营养素的覆盖率，降低神经管畸形的发生水平，达到提高出生人口素质的宗旨^[9]。