随着我国人口的老龄化，老年抑郁症和痴呆症人数迅速增加。据估计，到2020年，抑郁症将成为人类第二大致残疾病^[1]。而到2040年，全球痴呆症人数将达到8 110万，我国痴呆患者人数将是所有发达国家痴呆患者的总和^[2]。痴呆症在60岁以上的致残老年人中所占的比例为11.2%，高于中风(9.5%)、躯体机能障碍(8.9%)、心血管疾病(5.0%)以及其他癌症(2.4%)^[3]。老年痴呆症作为老年人常见的精神疾病，给政府、社会和患者带来巨大的卫生服务负担，已引起广泛关注。为给制定老年痴呆症的综合防治策略，提高老年人精神卫生水平提供依据，从而最终达到维护老年人身心健康，提高老年人生活质量的目的，本文对老年痴呆症的发病状况及随访研究进展作一综述。

1 老年痴呆症的诊断和评定 1.1 老年痴呆症的诊断标准

目前，国际上通用的精神疾病诊断标准和分类标准，如世界卫生组织《国际疾病与分类，精神与行为障碍分类》第10版(ICD10，1992)，美国精神病协会《精神障碍诊断统计手册》第4版(DSMIV，1994)和我国的《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3版(CCMD3，2001)等对老年痴呆症均有明确诊断标准。其中，最常用的是ICD-10和DSMIV，2者侧重点各有不同，现将2者互相结合以弥补各自不足，作为痴呆的临床诊断标准：(1)多种功能缺陷：a.记忆力障碍(顺行性和逆行性记忆障碍)；b.一种或几种其他认知功能缺陷，如失语、失用、失认、运筹和运作能力缺损(如计划、组织、程序性和抽象思维)；(2)认知功能缺陷的程度：严重影响和干扰了社会、职业功能以及日常生活，认知功能缺陷是相对于先前的功能水平有所下降而言；(3)认知功能缺陷呈进行性恶化，至少6个月的病程；(4)无神智障碍；(5)认知功能缺陷不只是出现在谵妄状态时，若同时与谵妄并存时，在谵妄恢复和消失后认知功能障碍仍持续存在。

1.2 老年痴呆症评定量表

目前，世界范围内用于老年痴呆症评定的量表比较多，其中有代表性，且应用较为广泛的主要有：痴呆的研究诊断标准(RDCD)、社区痴呆筛查量表(CSI-D)、简易精神状况检查表(MMSE)、长谷川智力量表和老年精神状况表(GMS)等。其中，老年精神状况量表目前已有20余种不同语言的版本，在世界各地得到了广泛的应用，并日益成为通用的测评工具。Ames等^[4]报告其诊断符合率为86%，刘津等^[5]报告其诊断符合率为88.3%，Ruoling Chen等^[6]报告其诊断符合率为83.6%，其Kappa指数为0.67(P＜0.001)。

2 老年痴呆症的发病率和危险因素研究 2.1 国外老年痴呆症发病状况

在发达国家65岁以上人群中，老年痴呆症发病率可达1.9%^[7]。Lpez-Pousa S等^[8]报告，痴呆发病率为23.2/1 000人年，阿尔茨海默病(AD)为10.8/1 000人年，脑血管性痴呆(VaD)为9.5/1 000人年。Shaji S等^{[9, 10]}报告在印度的西南部(Kerala)农村社区老年痴呆症的发病率为3.39%。Kukull WA等^[11]通过一项前瞻性群组研究显示，AD的发病率从低年龄组(65～69岁)的2.8/1 000人年增加到高龄组(90岁～)56.1/1 000人年，发病率从75～79岁年龄组到80～80岁年龄组呈3倍增长。Annette L Fitzpatrick等^[12]则报告老年痴呆症在80岁前的发病率为34.7/1 000人年。

2.2 国内老年痴呆症发病状况

目前我国的老年痴呆症调查多集中于横断面和病例对照的调查，仅有的几个队列研究的发病率也呈现一定的差异。汤哲等^[13]使用精神状态量表(MMSE)对北京市60岁～的老年人进行调查发现，痴呆症在农村社区发病率为2.2%，城区为1.07%，与闫芳等^[14]早期北京市区调查的结果相近。屈秋民等^[15]利用DSM-III-R诊断标准及美国国立神经疾病、语言交流障碍和卒中-老年性痴呆相关疾病学会(NINCDS-ADRDA)量表调查发现，西安市老年人群痴呆症发病率为0.9%。张明园等^[16]利用DSM-II诊断标准，对上海1 970名非痴呆症老年人进行5年随访发现，每年痴呆症发病率为1.2%，但在文盲人群中上升为2.0%；通过简易智能量表测试筛选出2 632名老年人，进行追踪2年的调查发现，重庆市痴呆症发病率为2.3%^[17]。在成都，2年随访后发现痴呆症的发病率为1.7%^[18]。这些研究中的发病率呈一定变异的原因可能跟所调查的人群差异、样本量的大小和所使用的诊断量表不同有关。

2.3 老年痴呆症发病影响因素

随访研究发现，老年痴呆症发病的危险因素包括教育。Zhou DF等^[19]的研究发现，少于3年学校受教育者痴呆的患病率(14.6%)显著高于3年以上受教育者(5.9%)。在控制了年龄、性别之后，低教育者痴呆的危险性是高教育者的2倍(RR=2.0，95%CI=2.1～3.3)。另外，发病与低经济地位、低社会阶层以及家族痴呆症史、家族精神病史、缺乏业余爱好、重大负性生活事件和社会活动的数量即兴趣爱好的减少^[20]有关。目前，该疾病与吸烟、饮酒、环境因素和基因的关系研究还不明确。

3 老年痴呆症的随访研究

痴呆的后果有记忆丧失、性格改变、行为混乱、生活质量低下不能自理、健康和家庭照顾费用增加、躯体状况差最终导致死亡。对老年痴呆的预后，多数学者持悲观态度。目前对老年痴呆症预后方面的研究多关注痴呆的死亡危险比、生存时间以及引起死亡的危险因素。西方国家报道，老年痴呆症患者死亡危险比为2.60^[21]。Guhne U等^[22]对75岁及以上老年人的随访研究表明，老年痴呆症的平均病程为3.1年，引起死亡的危险因素包括年龄、性别、教育、并发症以及控制老年痴呆症制度的完善有关。Aguero-Torres H等^[23]对7年随访资料的研究表明，高龄、女性、低教育程度、并发症和功能缺陷是老年痴呆症平均病程不足7年的危险因素。但是Geerlings MI等^[24]的一份随访研究的资料表明，老年痴呆症的死亡危险因素与教育并没有多大关系，教育与老年痴呆症的死亡危险因素可能还需要通过进一步的研究才能确定。Dodge HH等^[25]的10年随访资料表明，老年痴呆症的死亡危险因素与日常生活功能缺陷(IADLs)程度有关；Ganguli M等^[26]对一份老年痴呆症15年随访资料研究表明，女性是AD中引起死亡的一个重要危险因素，老年痴呆症的平均病程为5～9年。Xie J等^[27]的14年随访研究资料表明，年龄差异(高龄)、性别(女性)与躯体残疾是引起死亡的危险因素。从上述研究中发现，老年痴呆症患者死亡的危险因素与年龄(高龄)、性别(女性)、有无并发症以及日常生活功能缺陷的程度有关，而与受教育的关系目前还没有明确，需要进一步研究才能确定。

目前国内对老年痴呆症的前瞻性研究很少，仅有沈渔屯阝^[28]报告，痴呆的平均病程为8.0年。Katzman R^[29]等在上海市的一个5年随访研究发现，在65～70岁之间的AD患者中，死亡危险比为5.4，与癌症的死亡危险比相似；血管性痴呆(VD)的死亡危险比为7.2，但是随着年龄的增长，在75岁～的痴呆患者中，AD的死亡危险比为2.8，VD为3.5，其他类型的痴呆为3.6；汤哲等^[30]对北京市城乡60岁～老年人的3年随访追踪发现，老年痴呆症患者3年累计死亡率高达42.46%，痴呆患者中性别间死亡率差异无统计学意义。农村地区及75岁～痴呆老年人死亡率增加；同时发现，75岁以下痴呆患者及阿茨海默型痴呆对生存影响更大，伴有躯体功能障碍的痴呆老年人死亡率增加。而闫芳等^[31]对北京市城区40名痴呆症患者做的2年随访研究表明，痴呆患者的平均病程仅为5年，痴呆的死亡危险比为3.42，表明痴呆老年人的预后差，死亡率高，死亡原因为非特异性。

4 老年痴呆症随访研究中存在的问题

国内已开展的老年痴呆症研究多集中于现况调查、横断面和病例对照的研究，队列研究很少，仅有的几个队列研究存在样本量过少，随访时间短的问题，导致了较大的可信区间，结果往往出现偏倚。而研究对象老年人的特殊性，其认知功能会有不同程度的减低，会因记忆下降而对某些症状难以回忆造成偏倚，另外随访中老年痴呆症患者可能会出现难以配合调查，随访中难以收集到第一手资料，容易造成信息偏倚。目前调查中所用的诊断量表项目和提问的问题较复杂，且提问方式、语言表述不太适宜中国国情，另外由于各地调查使用的筛查工具和诊断方法不同，老年痴呆症的发病率亦有所不同，也限制了研究结果的应用。老年痴呆症的实验室研究多为单因素分析，与其他危险因素的交互作用研究较少，而队列研究多集中于城市，对于农村的老年痴呆症发病率和疾病进程的研究很少。

5 展望

根据上述研究结果，建议今后用于老年痴呆症筛查的标准化诊断量表项目和提问的问题尽可能简化，并研制出一套适宜于中国老年人使用的统一的、标准化的筛查和诊断量表，特别是能广泛地应用于社区研究；使用同一筛查工具、诊断方法在不同的地区间进行协作以及对城市和农村同时开展流行病研究及随访研究，了解老年人痴呆症的发病情况、发病的危险因素、潜在的保护因素、痴呆的自然病程以及影响老年痴呆症预后的危险因素，确定我国老年人群痴呆症可靠的发病率，探讨它们在不同地域和城乡之间的差异以及判断整个地区或国家的痴呆流行情况，以便为制定干预措施提供科学依据。在今后的研究中应加强以下几方面研究：(1)探讨社会贫穷、社会支持、生活习惯、心血管疾病及其危险因素和环境暴露对老年痴呆症发病的单个和联合作用，以及研究老年抑郁症及其症状是否为痴呆症的危险因素，或仅仅为伴随的关系；(2)探讨血清胆固醇、血糖水平和遗传基因对老年抑郁症和痴呆症发病的影响，研究遗传与环境暴露因素对抑郁症和痴呆症发病的交互作用，配合临床在社区中进一步探讨分子生物学与基因水平的病因学因素；(3)探讨影响我国社区老年人痴呆症患者的检出、治疗和病程进展主要因素及患者预后的多变量研究；加强老年痴呆症的临床和干预措施研究，以探讨更加有效的干预措施，提高老年痴呆症的治疗效果；同时加强老年痴呆症经济负担和卫生服务研究，提高老年人群对卫生服务的利用及其公平性。