肝脏是合成凝血因子的主要场所。据报道，凝血因子水平的降低程度与肝病的严重程度呈正相关^[1]，但其报道大多来自于慢性乙型肝炎病毒(HBV) 感染者的检测结果^[2]。为了解慢性丙型肝炎病毒(HCV) 感染者的凝血功能，本研究以感染HCV 15年后的感染者为研究对象，比较其不同临床类型凝血功能指标，分析凝血功能与丙型肝炎血清标志物的关系，为临床诊治慢性肝炎、肝硬化，掌握临床治疗指征等提供参考依据。

1 对象与方法 1.1 对象

选取1993年上海医科大学、2002年北京医科大学有调查记载仍诊断为HCV感染者129人及健康对照22人，共151人为调查对象。慢性HCV感染者诊断以2000年中华医学会传染病与寄生虫病学学术会议联合修订的“病毒性肝炎防治方案”判定^[3]。将研究对象分为健康对照、慢性丙型肝炎轻度、慢性丙型肝炎中度、慢性丙型肝炎重度、肝硬化、脂肪肝患者共6组。

1.2 检测方法

于2005年5月7、8日清晨，采集空腹静脉血，进行现场调查、B超诊断、临床指标及病原学标志-抗-HCV抗体和HCV RNA检测。

1.3 抗-HCV检测

用酶联免疫吸附试验(ELISA) 检测血清抗-HCV，所用的包被抗原为合成多肽抗原和基因工程抗原(包括HCV病毒结构区核心抗原和非结构区抗原)，按试剂盒(上海科华实业生物技术有限公司) 说明进行。阳性判定值(COV)=0.1×阳性对照平均A值+阴性对照平均A值。测试标本A值＜COV为HCV抗体阴性，测试标本A值≥COV为HCV抗体阳性。

1.4 HCV-RNA检测

参照文献[4]。

1.5 凝血指标检测

清晨空腹静脉血1.8 ml与0.2 ml 106 mmol/L枸橼酸钠混匀抗凝，2 500 r/min离心15 min，分离血浆，用STAGO全自动血凝生化仪、磁珠凝固法于4 h内测定完毕。凝血指标：凝血酶原时间(PT)、国际标准化值(INR)、凝血酶原活动度(PTA)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、凝血酶时间(TT)、纤维蛋白原(FIB)。试剂(法国STAGO公司)。

1.6 统计分析

采用SPSS软件进行统计分析；均数比较用单因素方差分析(one-way ANOVA), 均数间两两比较用Student-Newman-Keuls检验。

2 结果 2.1 慢性HCV感染者不同临床类型凝血指标测定(表 1)

慢性中度、重度肝炎、肝硬化和脂肪肝患者PT、INR较慢性轻度肝炎与健康对照组明显延长(P＜0.05)，PTA明显降低(P＜0.05)，而慢性轻度肝炎与健康对照组间差异无统计学意义(P＞0.05)。各组APTT和TT差异无统计学意义(P＞0.05)，慢性轻度、中度、重度肝炎、肝硬化、脂肪肝组FIB与对照组比较含量明显减少(P＜0.05)。

2.2 凝血指标与HCV感染血清标志物的关系 2.2.1 凝血指标与抗-HCV阳性的关系

抗-HCV阳性组PT、INR、PTA、TT (n=111，12.87±0.89，1.00±0.99，101.66±12.53，19.92±2.11)，较阴性组(n=40，12.39±0.74，0.95±0.07，109.65±11.53，18.91±1.45)，明显延长(P＜0.01)。抗-HCV阳性组FIB (3.08±0.64) 较阴性组(3.71±0.96) 明显减少(P＜0.01)。APTT与抗-HCV阳性、阴性差异无统计学意义(35.48±4.99) 与(35.01±5.06) (P＞0.05)。

2.2.2 凝血指标与HCV RNA表达的关系

HCV RNA阳性表达组PTA、FIB (n=106，102.09±11.75，3.14±0.65)，较阴性表达组(n=45，107.73±14.17，3.51±1.00)，明显减少(P＜0.05)。PT (12.82±0.83) 与(12.54±0.96)、INR (0.99±0.08) 与(0.97±0.09)、APTT (35.54±4.89) 与(34.91±5.25) 和TT (19.81±2.03) 与(19.28±1.91) 结果HCV RNA有、无复制差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.2.3 凝血指标与抗-HCV阳性和HCV RNA表达的关系(表 2)

抗-HCV阳性和HCV RNA阳性表达组PT、INR较单纯HCV RNA阳性表达组明显延长(P＜0.05)。抗-HCV阳性和HCV RNA阳性表达组PTA明显低于双阴性和HCV RNA阳性表达组(P＜0.05)；抗-HCV阳性和/或HCV RNA阳性表达组的FIB明显低于阴性对照组(P＜0.05)，抗-HCV阳性/阴性和或HCV RNA阳性/阴性组凝血功能的改变并没有明显的叠加损害趋势。

3 讨论

本次检测发现，慢性中度、重度肝炎、肝硬化和脂肪肝患者凝血功能指标PT、INR、PTA明显异常(P＜0.05)，而慢性轻度肝炎与健康对照差异无统计学意义(P＞0.05)，但慢肝轻度连同中度、重度肝炎、肝硬化和脂肪肝组FIB含量有降低趋势(P＜0.05)。说明慢性HCV感染者尽管肝功能异常比例较低、临床症状体征不明显，但其肝细胞有不同程度受损，表现出凝血功能障碍，机体存在出血倾向，与Karibe H等^[5]报道的慢性HCV感染是脑内出血的危险因素一致。

本研究还发现，抗-HCV阳性组除APTT指标外，其余各指标均较抗-HCV阴性组明显延长(P＜0.01)，FIB明显减少(P＜0.01)。抗-HCV不是保护性中和抗体，它的长期存在预示着持续的肝细胞免疫损伤，所以慢性HCV感染者会出现不同程度凝血功能障碍。HCV RNA表达组PTA、FIB较HCV RNA阴性组明显减少(P＜0.05)，因为肝炎病毒进入肝细胞后其病毒基因整合入肝脏细胞，肝炎病毒的持续复制和表达长期刺激肝脏炎症反应，致使肝脏受损，是影响机体凝血功能的重要原因。抗-HCV阳性/阴性和或HCV RNA阳性/阴性组凝血功能的改变并没有叠加损害之趋势，可能是病毒复制刺激机体发生持久的肝细胞免疫损伤，进而影响机体的凝血功能。综上所述，慢性HCV感染者凝血功能指标均有不同程度的异常。因此，对于慢性HCV感染者定期监测凝血功能指标的动态变化，以便了解肝病患者不同病程时期的凝血功能状态，对掌握治疗指征具有重要意义。