建立和完善新型农村合作医疗制度,是我国政府为增强农民抵御大病风险的能力､促进农村经济发展和社会稳定做出的重大决策,对构建和谐社会具有重大意义｡我国新型农村合作医疗制度自2003年实施以来,取得了显著成效,农村看病贵､看病难问题得到了有效缓解｡本文以参合农民满意度为切入点,借鉴国外成熟的满意测评理论来构建我国新型农村合作医疗满意度测评模型与指标体系,旨在为考核新农合实施过程中地方各级政部门的管理绩效提供明确指标与有效测量工具｡

美国顾客满意指数(American Customer Satisfaction lndex,ACSI)模型是一种基于顾客来评估并改善组织绩效的测评体系^[1],该模型不仅考虑顾客对产品或服务本身的评价,更加关注产品或服务满足顾客需求程度的评价,使测评活动真正以顾客的实际需求为导向｡ACSI模型包括6个结构变量:顾客满意度是最终的目标变量,顾客预期､感知质量､感知价值是顾客满意度的前提变量,顾客抱怨与顾客忠诚是顾客满意度的结果变量(图 1)｡

图 1

图 1 ACSl模型

ACSI模型中6个结构变量均为潜变量(LV,Latent Variable)｡在实际测评时必须将潜变量转化为问卷上的可测变量,再经过变量权重的处理,利用相关数学方法便可计算出顾客满意度指数｡ACSI模型具有3方面的优点:(1)模型设计简洁,可操作性强;(2)模型中顾客满意的界定及其标识变量的设计比较合理;(3)模型所采用的统计方法适合调查的需要^[2]｡

ACSI模型原本是用于测评企业顾客满意度的工具,新农合所提供的医疗保障服务毕竟不同于企业的产品或服务,因此,在构建测评体系时需要对ACSI模型进行适当的改进｡首先是增加农民对制度的知晓这一结构变量,由于政府及经办机构对信息的垄断和相关部门运作的透明性差导致了农民与政府之间的信息不对称,进而会影响整体满意度;其次由于新农合所提供的医疗保障服务具有一定的垄断性,使得顾客忠诚与否体现并不明显,因此,在模型中用农民对新农合制度的信任来替代｡

各主要变量的具体内涵如下:(1)参合农民的预期:在新农合制度中,参合农民的预期包括:①对新农合服务可靠性的预期,基于对医疗保障服务的依赖,参合农民一般是渴望能够加入稳定持久的医疗保障体系;②对服务顾客化(服务符合个人特定需要)的预期,基于对了解和掌握必要的农村合作医疗制度信息的需求,参合农民预期政府机构能够提供充分的沟通和交流,以满足了解和掌握一定的医疗保障信息的需求,从而判断能从制度中获得多少利益;③对新农合制度的总体预期,基于对健康和抵御疾病风险的需求,参合农民预期能够在预防保健及医疗中得到及时､周到､安全的服务,以保证健康,并能够尽快弥补因疾病而受到的经济损失｡(2)参合农民对质量的感知:参合农民对质量的感知建立在参合农民对新农合制度预期的基础上,参合农民在参加新农合之前及之后,通过自身的实际感受与自身预期的对比来确定感知质量｡这里测定质量的特定标准是参合农民的预期｡新农合制度中,对服务的感知质量主要包括对医疗保障水平的感知､对医疗机构的感知以及对经办机构的感知｡(3)参合农民对价值的感知:感知价值体现了顾客在综合产品或服务的质量和价格以后对他们所得利益的主观感受｡感知价值的观察变量有2个,即“给定价格条件下对质量的感受"和“给定质量条件下对价格的感受”^[5]｡在新农合制度中,“给定价格条件下对质量的感受"是指筹资水平一定时,农民对补偿的感知;“给定质量条件下对价格的感受"指补偿水平一定时,农民对筹资水平的感知｡(4)参合农民满意度:参合农民满意度是基于参合农民以其感知质量和感知价值与其预期的综合评价来测定的^[3]｡参合农民满意度等于顾客感知与顾客预期的差,若差值为正,越大说明参合农民越满意｡相反,若差值为负,越大则说明参合农民越不满｡(5)参合农民对新农合制度的信任:信任主要包括农民对制度的信心以及对其的支持｡信心主要指参合农民对新农合制度发展的稳定性与长期性的信任程度;支持是建立在信心基础上的,并且参加新农合能够使农民从中获得多大的保障也决定了农民对制度的支持程度｡

(1)所选指标必须能在较大程度上衡量参合农民的真实意愿｡新型农村合作医疗所提供的医疗保障服务不同于一般的产品/服务,在制定指标时必须准确把握参合农民的需求,针对新农合制度的特点选取农民认为重要的指标｡同时还应当注意各地所实行新农合制度的不同,充分考虑显示差异性指标的筛选｡(2)所选指标必须指向明确｡一个指标只能反映对农民满意度具体某一个方面的影响,尽量避免相同层级的指标之间出现严重的多重共线性,从而在较大程度上降低数据对模型结果的影响｡(3)所选的指标必须为量化指标｡由于模型的各结构变量均不可直接测量,因此,反应潜变量每一个具体指标必须可测量,而且各层次的指标可以通过一定的统计方法进行具体的计算｡(4)指标体系具有指导性｡新农合参合农民满意度测评指标体系应以成熟的美国顾客满意度指数模型为蓝本,根据我国新农合运行的实际进行修改｡通过科学､系统的指标体系设计能够为以后的满意度研究及政府绩效考核提供参考｡

基于对ACSI模型的借鉴以及对新农合满意度测评模型的详细分析,将测评指标体系划分为4个层次｡体系中每一层次的测评指标都是由上一层测评指标展开的,而上一测评指标则通过下一层测评指标的测评结果反映出来;其中“参合农民满意度指数"是总的测评目标,为一级指标,即第一层次;新农合满意度模型中的农民对制度的知晓､参合农民预期､感知质量､感知价值､参合农民满意度､抱怨及农民对制度的信心为二级指标,即第二层次;根据新农合制度的特点,可将上述7大要素细化为具体的三级指标,即第三层次;三级指标又可细化为问卷上的问题,形成测评指标体系的四级指标,即第四层次｡

表 1

表 1 合农民满意度测评指标体系

表 1 合农民满意度测评指标体系

农民满意度是农民对新型农村合作医疗服务的看法､偏好和态度,无法直接通过询问或观察测量满意度｡常用的量化方法有Likert量表､语言量表､语意差别量表､无级别量表､数字量表､序列量表和同时多因素水平平衡(SIMALTO)量表等,在实际测量时可根据不同量表的优点及使用范围进行选择｡

指标权重主要反应各指标对总体满意度的影响力,是满意度测评必不可少的参数｡指标权重的设计也有多种方法,如德尔菲法､层次分析法(事前设定)､相关分析法(事后分析)等｡满意度属于主观感觉,如果能通过了解受访者对各个指标权重的看法,则可更真实的反映调查对象的满意水平｡具体操作方法为将三级指标所代表的因素展示给受访者,请其打分确定各因素的重要程度;随后将二级指标所属的三级指标重要程度得分进行百分比化计算以确定其权重;二级指标的权重通过所属三级指标权重的平均与百分比化来确定｡这种方法的优点是权重能够真实反映受访者对各指标重要程度的认知,并且可以与成熟经验和常识相结合,然而其科学严谨性尚未得到认可,有待于在今后的研究中进一步探讨｡

因子分析(Factor Analysis)是一种寻找潜在支配因子的模型分析方法,利用因子分析可以明确可测变量的特征､性质及其内部的关联性,并解释有哪些主要的潜在因子可能影响这些可测变量潜在变量之间的关联性^[4]｡通过对调查数据进行因子分析,参照累计贡献率来确定公因子个数,再根据每个指标的因子载荷对各个指标进行归类｡根据因子分析所得出的结果与预先所设计的新农合测评指标体系相对比,可为测评指标体系的修改或完善提供一定的数据支持｡

结构方程模型(Structural Equation Modeling,SEM)是基于变量的协方差矩阵来分析变量之间关系的一种多元统计方法,也称协方差结构分析｡它是基于已有的因果理论,用与之相应的线性方程表示该因果理论的一种统计分析方法和技术,其目的在于探索事物间因果关系,并将这种关系用因果模型､路径图等表述｡在利用结构方程模型对新农合满意度测评模型进行验证时,可通过AMOS(软件)的图形界面将表 1与图 2结合画出因果关系路径图,再将数据导入AMOS,运行程序得到结果｡评价模型拟合优度的指标见表 2｡

表 2

表 2 价拟合优度常用指标

表 2 价拟合优度常用指标

图 2

图 2 农合农民满意度测评模型

对模型拟合完成后,可以从AMOS输出的模型中各变量间的标准化系数,可以看出各变量间的关系及相互作用的强弱程度,有利于找出影响顾客满意度的关键因素,以便有针对性地加以改善提高｡

在计算农民对新农合的总体满意程度及各分项满意程度时,可利用求平均值的方法｡首先计算出农民对总共18个方面打分的平均值,然后,将每一项平均值除以最高标度(本文问卷标度设置为5)得到每一方面的顾客满意程度,即:csi=i/5;最后,将每一项的满意程度再平均得到顾客总体满意程度,即,cs总=∑18i=1(i/5)/18;需要注意的是,在计算过程中应考虑各方面满意程度的权重｡

新农合农民满意度测评模型是以成熟的美国顾客满意度指数模型为蓝本,结合我国新型农村合作医疗制度的特点与实际修改而成｡因此,指标体系的设置具有一定的科学性､系统性｡其中的一､二层指标具有广泛的适用性,三､四级指标以模型为依托,经过优化､筛选而形成,基本反映了新农合所涉及的主要内容,具有一定的代表性,在具体实施过程中,地方的各级政府可依据本地具体实际予以调整｡