近年来，人们逐渐意识到在健康与疾病之间还存在一个第三状态。在这种状态下，机体未出现器质性病变，而是以持续、反复发作的疲劳为主要表现，同时伴有躯体疼痛、睡眠障碍等一系列症状，称之为亚健康。刘保延等^{[1, 2]}在中医理论的基础上已经初步编制了成人亚健康中医症候群的调查问卷，并提出了亚健康的定义^[3]：亚健康为健康与疾病之间的状态，其特征为在内外环境不利因素的长期作用下，持续3个月以上反复出现的不适状态或适应能力减退，同时无明确疾病诊断，或有明确诊断但与目前不适状态或适应能力减退没有因果关系。在国外，亚健康尚不是独立的医学名词，但与之相关的研究却层出不穷。如慢性疲劳综合征(chronic fatigue syndrome，CFS)、阈下精神障碍(如阈闽下抑郁和阈下焦虑等)、躯体化障碍(somatization disorder,SD)等。国内外有许多儿童青少年亚健康相关症状的报道^[4-11]。因此，青少年亚健康问题不容忽视，并且在症状表现和病程标准上与成人亚健康有着显著的差别。对青少年亚健康的研究是要建立一个青少年亚健康的多维评定方法，但目前我国没有针对青少年亚健康评定的方法及标准，本研究在流行病学研究基础上制定了该问卷，以便对我国青少年亚健康的现状进行了解及采取有效的干预措施。并用参考文献、咨询专家，编制问卷的基本程序和方法，编制出了青少年亚健康多维评定问卷。现对该问卷的项目分析过程报告如下。

某市2所中学初一、初二和高一、高二学生以及某医科大学的部分大学生，共6 468人，其中初一1 201人，平均年龄13.46岁，男生占57.7%，女生占42.3%；初二1 216人，平均年龄14.39岁，男生占52.4%，女生占47.6%；高一996人，平均年龄16.36岁，男生占47.0%，女生占53.0%；高二1 212人，平均年龄17.37岁，男生占44.3%，女生占55.7%；大学生1 812人，平均年龄19.26岁，男生占49.7%，女生占50 3%；总体平均年龄16.46岁，男生占49.7%，女生占50.3%。

(1)文献综述：以心理卫生问题、愎性疲劳综合征、阈下精神障碍等为检索词，在中国学术期刊数据库、pub-med数据库中搜索文献；(2)参考相关心理卫生评定量表的条目，包括康奈尔量表^[12](Comell Medical Index,CMI)、症状自评量表^[13](Symptom Checklist 90，SCL-90)、Zung抑郁自评量表^[14](Self-rating Depression Scale，SDS)、Zung焦虑自评量表^[15](Self-rating Anxiety Scale，SAS)；(3)专家座谈小组(expert panel)：邀请国内部分儿少卫生知名专家对项目库条目按照可理解程度、合理性、实际意义、可操作性和相对重要性5个方面进行打分，同时对青少年亚健康的症状持续时间的界定进行咨询。按照以上方法，结合中国的社会和文化背景，建立包含134个项目(躯体亚健康部分63条、心理亚健康部分71条)的《青少年亚健康多维评定问卷》的项目库；经过课题组讨论和专家咨询，对项目库进行删减和修改，初步制定了由101条项目组成的初始问卷，其中,躯体亚健康部分42个条目，心理亚健康部分59个条目。

以项目的严重程度(严重)或频率(常常、反复、频繁)，根据持续时间的长短分为6级，即持续3个月以上，持续2个月以上，持续1个月以上，持续2星期以上，持续1星期以上，没有或持续不到1星期，分别计为6～1分。

对研究对象以发放问卷的个体施测形式进行调查。共回收问卷6 567份，剔除其中填写漏项较多的无效问卷(漏填率＞15%)，共纳入统计分析的有效问卷为6 468份，问卷回收率为98.5%。

(1)敏感性：采用两样本t检验的方法从敏感性的角度对项目进行筛选。将量表的得分按照高低分排序，把测试总分最高的前27%作为高分组，测试总分最低的后27%作为低分组，对这2组受试者每题得分的平均值进行显著性检验^[16]。如果差异无统计学意义，则应考虑剔除该项目。(2)独立性：考察各项目与其他各维度得分的相关性，若与其他维度的相关性＞0.4，则考虑删除。(3)代表性：考察各项目与所属维度得分的相关性。将项目与所属维度之间的相关系数＜0.4者剔除，将项目与分量表总分的相关性系数＜0.3者剔除；同时，采用最大旋转因子分析方法，删除最大因子负荷＜0.4的项目;逐步回归法也是用来评价问卷项目代表性的方法之一，不能纳入回归方程的项目考虑删除。(4)内部一致性：比较去掉所考察项目后该维度Cronbach α系数的变化情况。一般来说，项目越多，系数越大，因此，如果从维度里面去掉一个项目，系数应该相应的减小，若系数没有减小反而增大了，应该考虑删除。(5)有效性：考察各条目6个等级选项中被选中率低于10%的个数。对于疾病相关特异条目，选项多于2个，对于共性条目，选项多于3个，则该条目考虑删除^[17]。

应用EpiData 2.0进行数据录入，采用SPSS 13.0软件进行统计分析。

依次按照上述项目分析的方法对原始问卷的项目进行筛选，结果显示，采用独立样本t检验和逐步回归分析的方法，所有的条目均通过，说明各项目均具有较好的鉴别度。而采用其他几种统计方法对项目进行分析，结果共有6项指标。若被选入次数小于或等于3次者，考虑删除该项目。经过项目的初步筛选，躯体亚健康部分初步删除经常有颌下或耳后淋巴结肿大等4个项目，心理亚健康部分初步删除上学前总是反反复复的检查书本有没有带上等8个项目。

在上述初步分析的基础上，对各部分保留的项目进一步进行最大旋转因子分析，剔除最大因子负荷＜0.4的项目。躯体亚健康部分剔除了常常感到关节疼痛等7个项目，心理亚健康部分剔除了常常感到自己的身体有严重的问题等12个项目。由于项目“总是害怕单独出门”在表达含义上与项目“常常害怕空旷的场所”、“常常害怕去公共场合”和“单独一个人时总是感觉精神紧张”等有重复之处，也予以剔除。最终形成的《青少年亚健康多维评定问卷》，见表 1。

表 1

表 1 青少年亚健康多维评定问卷(MSQA)

表 1 青少年亚健康多维评定问卷(MSQA)

纵观国内外对成人亚健康相关疾病慢性疲劳综合征的研究，CFS的成人诊断标准主要包括2个方面的内容^[18]，即不明原因、反复出现、休息后不能缓解、持续时间超过6个月的严重疲劳和具备4个及以上的相关症状(如记忆力下降或注意力难以集中、头痛、睡眠障碍、淋巴结触痛等)。对于青少年，国际上尚无统一标准，青少年亚健康的躯体症状及疲劳程度主要以缺课的多少体现出来^[19]。研究人员一直认为青少年亚健康诊断标准中的病程标准应比成人短，建议定为8周或3个月^{[19, 20]}。儿童CFS多发于12～17岁的青少年^[1]。由于目前尚无针对青少年的亚健康诊断标准，在参考CFS的儿童诊断标准对病程的界定^[6]，初步将青少年亚健康的病程时间界定为1个月。

在对该问卷的项目分析过程中，不仅采取了传统的两样本t检验、相关性分析、最大旋转因子分析和逐步回归的统计学方法，还应用反映内部一致性的Cronbach α系数的变化情况来对项目进行筛选。并2次采用最大旋转因子分析法，最终保证了躯体和心理各部分累积解释变异量均在50%以上，各项目的最大因子负荷也均在0.4以上，因子结构也能很好的体现亚健康的主要症状表现。

本次问卷的设计主要是采用自我评定的方式，将症状的严重程度、发生频率和持续时间相结合，综合评价被测者的主观感受。参考慢性疲劳综合征的儿童诊断标准和中医亚健康研究成果，将这种感受与持续时间相结合，分为6个级别，即持续3个月以上、持续2个月以上、持续1个月以上、持续2个星期以上、持续1个星期以上和没有或持续不到1个星期。通过调查显示，持续3个月以上选项的入选率较低，而持续1个月以上选项的入选率相对较高。将在更大样本人群中进行测试，最终界定青少年亚健康相关症状持续的时间。

在本次研究样本的选取方面，采取的是整群抽样的方法。没有事先对研究对象的现患疾病(如严重器质性疾病和心理疾患)进行排查，虽然其患病率较低，但对研究结果可能会产生一定的影响。在今后的全国推广研究中，会进一步配合校医、老师和家长，排除患有相关疾病的学生。