糖尿病是一种慢性终身性疾病。亚洲糖尿病治疗现状调查中国区的结果显示，绝大多数(88.5％)的患者血糖控制未能达标^[1]。结构方程模型(structural equation modeling，SEM)是一种新兴的统计模型技术，它不仅可以检查变量间的直接作用，还可以检查变量间复杂的多极间接作用。本研究旨在应用结构方程模型分析糖尿病控制效果的影响因素，并根据各因素的作用方式为改善糖尿病控制现状提供依据。

1 对象与方法 1.1 对象

对沈阳市卫工社区和滑翔社区60周岁以上的常住居民进行慢性病流行病学调查，共筛检出糖尿病患者278人，随机抽取110人作为研究对象。

1.2 方法

采用自编的糖尿病治疗行为调查表和医学应对问卷进行调查。发放问卷110份，回收有效问卷108份，有效问卷回收率为98.2％。糖尿病治疗行为调查表涉及饮食控制、运动锻炼和药物治疗等方面，共10个问题，采用4分制评分。医学应对问卷共20个条目，4级评分，分为面对、回避、屈服3个维度。

1.3 指标测定

糖化血红蛋白(HbA1c)测定采用D-10型糖化血红蛋白仪(美国Bio-Rad公司)。血脂测定采用M300型半自动生化仪(荷兰威图公司)。

1.4 统计分析

使用Amos 6.0软件和SPSS 11.5软件进行统计分析。根据文献报道，被接受的模型应当符合卡方/自由度(CMIN/DF)<3，拟合指数(GFI)>0.85，调整拟合指数(AGFI)、标准拟合指数(NFI)和比较拟合指数(CFI)均>0.8，塔克-刘易斯指数(TLI)>0.9，误差平方根近似值(RMSEA)<0.08，除CMIDF、RMSEA外，其他几个指标越接近1越佳^[2]。

2 结果 2.1 基本情况

糖尿病患者的平均年龄为(69.50±4.10)岁，其中男性42人，占38.89%，女性66人，占61.11％。糖尿病的平均病程为(6.68±6.24)年。

2.2 探索性因子分析(表 1)

对医学应对方式问卷的3个维度及治疗行为调查表的3个维度共6个变量进行采样充足度的Kaisex-Meyer-Olkin检验(KMO检验)及Bartlett球形检验。变量间偏相关性的KMO值=0.586，偏相关性较弱；Bartlett)球形检验统计量值=51.03,P=0.000，差异有统计学意义，拒绝各变量独立的假设，即变量间具有较强的相关性，说明适合做因子分析。因子的提取采用主成分法，然后以最大方差正交旋转，分析因子负荷，得到特征根大于等于1的因子有2个(分别为λ₁=1.837，λ₂=1.538)，累计贡献率达到56.25％。因此，提取2个潜在因子，以F₁和F₂表示。

根据以上分析结果，结合专业知识命名公因子。F1因子由饮食控制、运动锻炼、药物服用组成，均为反映治疗行为的相关指标，因此定名为依从性因子。F2因子由面对、屈服、回避组成，属于患者的应对方式，故定名为应对方式因子。因为反映糖尿病控制情况的指标不止一种，应当综合起来进行考虑，故本研究选取糖化血红蛋白(X7)、甘油三酯(X8)和总胆固醇(X9)作为观察指标，将其反映的因子F3定名为病情控制因子。

2.3 结构方程模型的拟合(表 2)

F₁和F₂作为线形结构方程的中的外生潜在变量(潜在的自变量)，F₃作为内生潜在变量(潜在的因变量)构造模型。采用最大似然法对初始模型进行拟合修正，通过参数界定、参数检验后得出最终模型。结果显示：V²统计量=17.0，P=0.85；模型的拟合指标CMIN/DF=0.709，GFI=0.951，AGFI=0.908，NFI=0.803，CFI=I.209，TLI=I.000，RMSEA=0.000。模型的效应结果为：F1依从性因子对病情控制的总效应和直接效应均为-0.637；F₂应对方式因子对病情控制的总效应为0.622，直接效应为0.522，通过影响F1而间接影响病情控制的效应为0.101。结构模型决定系数为0.78，说明结构模型解释了因变量变异的78％。

2.4 模型的解释

反映3个潜在因子的9个观测变量的回归系数差异均有统计学意义(P<0.05)，说明它们可以很好地反映上述潜在因子。其中，饮食控制的标化参数估计为0.80，表示饮食控制是依从性的主要观测变量；糖化血红蛋白的标化参数估计为0.55，表示糖化血红蛋白是病情控制的主要观测变量。影响病情控制的应对方式和依从性因子差异均有统计学意义(P<0.05)，说明二者均可影响糖尿病的控制情况。各个因素对于糖尿病患者控制情况的影响效应均为标准化系数，可以直接根据系数大小来说明各个因素对病情控制的作用效果。在直接效应中，依从性和应对方式对病情控制情况的影响分别为-0.637和0.522。从总效应结果看，在依从性和应对方式中，对控制情况影响较大的是依从性，说明依从性越好，患者的病情控制越佳。另外，应对方式还通过依从性间接影响病情控制。

3 讨论

在国内外的糖尿病相关研究中，其中大部分关注的是患病危险因素及患者生存质量的影响因素^[3-5]。本研究将结构方程模型应用于分析糖尿病控制的影响因素，构建的模型拟合效果较好，得出治疗依从性和应对方式均显著影响糖尿病控制的结果。治疗依从性(compliance)是指病人服药、饮食、生活方式改变等行为与医学建议或健康教育一致的程度^[6]。国外的全科医生在管理社区慢性病过程中很重视患者遵医行为的改善，而我国患者的依从性还没有得到广泛重视^[7]。本研究结果显示，治疗依从性是影响糖尿病控制效果中最重要的影响因素，因此，今后研究的重点应为如何提高糖尿病患者的依从性，具体包括饮食控制、运动锻炼和药物治疗等，这样才能从根本上保证糖尿病的控制效果。

国外研究表明，应对方式是心理应激影响个体生理和心理健康的重要中介变量，它对个体的生理和心理健康起着非常重要的作用^[8]。本研究也显示，患者的应对方式对病情控制产生显著影响(P<0.05)。消极的应对方式使患者对疾病康复失去信心，不利于患者积极寻求医护措施并主动配合，容易导致病情的加重。积极应对的人会寻找对应激源直接消除的方法，如运用个人技能解决问题、采用社会技能寻求信息等，这样就可能正确认识糖尿病，积极配合治疗，有效控制病情。因此，应当鼓励糖尿病患者积极的面对疾病、了解疾病，最终达到控制病情的目的。