原发性肝癌(PHC)病因十分复杂，迄今尚未完全阐明。研究表明，肝癌的发生与环境因素有密切关系，其中乙型肝炎病毒(HBV)感染、丙型肝炎病毒(HCV)感染、不良生活方式(如吸烟饮酒)及环境致癌因素暴露(如黄曲霉毒素)等是导致肝癌的重要原因^[1-3]。为了解沈阳市及其周边地区原发性肝癌发生的危险因素，尤其是HBV、HCV感染与原发性肝癌的关系，收集了2005年10月～2007年4月在中国医科大学附属第一医院入院的患者病历进行分析。现报告如下。

(1) 病例组：选取2005年10月～2007年4月在中国医科大学附属第一医院诊断并首次住院的原发性肝癌患者作为病例组。诊断标准：临床症状和体征、甲胎蛋白、肝扫描(CT、MRI)、肝B超检查其中任3项阳性，酶学与X线检查结果排除继发性肝癌和良性肝脏肿瘤者，均为临床诊断的原发性肝癌，并经介入手术确认。符合诊断共222例，其中男性190例，女性32例。(2)对照组：随机选取同时期该医院因血管疾病(主要是静脉血栓和动脉硬化)而住院的患者作对照。合格者 267例，其中男179例，女88例。

采用以医院为基础的回顾性非匹配病例-对照研究方法，按照统一的标准进行病历调查。然后分析假定因素在病例组和对照组的分布差异以探讨肝癌发生的危险因素。

按统一的调查表进行调查，记录调查对象的一般情况、现病史、乙肝5项(HBsAg、HBsAb、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc)、丙型肝炎抗体(抗-HCV)、乙型肝炎病史、丙型肝炎病史、肝硬化史、其他疾病史、输血史、吸烟饮酒史、家族传染性肝炎史、肝癌史及其他肿瘤史等项目。

病历中乙肝二对半和抗-HCV检测均在本医院采用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定。HBV感染：指乙肝5项中HBsAg、HBeAg、抗-HBe和抗-HBc任一项阳性即为HBV感染。HCV感染：抗-HCV阳性即为HCV感染。

用Epi Into软件录入建立数据库;采用SAS统计软件进行x²检验，单因素非条件Logistic回归模型筛选有意义的指标，再用多因素Logistic回归模型以α=0.05水准控制混杂因素建立多因素模型。

病例组和对照组共489例。病例组年龄(56.3±15.48)岁，对照组(57.2±12.58)岁，差异无统计学意义(P=0.4371)。各年龄段的分布(从20岁起，10岁作为一个年龄段，P=0.059 7)；民族和工作状况差异无统计学意义(民族P=0.447 7，工作P=0.093 0)。说明2组的可比性较好。

病例组有153例感染HBV，感染率为68.92％；HCV感染有34例，感染率15.32％。对照组仅有20例感染HBV，感染率为7.49％；有3例感染HCV，感染率1.12％。HBV及HCV感染，2组比较差异均有统计学意义(P<0.000 1)。HBV感染者发生肝癌的危险性是非感染者的27.4倍(95％CI=16.0～46.9)。人群中原发性肝癌约66.413％归因于HBV感染(公式PAR=[P₀*(OR-1)]／[P₀*(OR-1)+1]，P₀指人群HBV慢性感染率，以对照组感染率7.49％计)。HCV感染者发生肝癌的危险性是非感染者的15.9倍(95％CI=4.8～52.6)。人群中约14.301％的原发性肝癌与HCV感染有关。

表 1

表 1 HBV和／或HCV感染与原发性肝癌的关系

表 1 HBV和／或HCV感染与原发性肝癌的关系

原发性肝癌组81.98％(182／222)有HBV或HCV或重叠感染。但对照组仅有8.61％(23／267)，2者差异有统计学意义。将HBV与HCV感染经叉生分析后得2者重叠感染的OR值要大于HBV或HCV单独感染的OR值，但<2者单独感染之和。但经Logistic回归分析，HBV和HCV感染有交互作用，未发现2者重叠感染存在交互作用(x²=0.011 5，P=0.914 8)。

(表 2)分析表明，仍有18.02％肝癌病例既无HBV感染也无HCV感染，可能与其他的环境致癌因素或者遗传因素有关。因此，将性别、吸烟、饮酒、家族史等因素经单因素Logistic回归分析后，筛选出有意义的因素，再进行多因素Logistic回归分析。

表 2

表 2 多因素非条件Logistic回归分析

表 2 多因素非条件Logistic回归分析

经单因素Logistic回归分析后，有9项指标HBV感染、HCV感染、既往乙肝史、肝硬化史、家族肝炎史、家族肝癌史、性别、饮酒史、HBsAb阳性均有意义，其对应的排值分别为27.385，15.914，53.07，44.897,8.2,4.307,2.919,1.681，0.356。将单因素分析中差异有统计学意义的指标引入到多因素Logistic回归分析中，发现有意义的因素有7个，为HBV感染、HCV感染、肝硬化史、乙肝病史、性别(男性是危险因素)和家族肝癌史；HBV表面抗体作为唯一的保护因素入选模型，拟合优度为90.4％。

HBV感染是世界公认的原发性肝癌的主要病因，估计全球60％～80％的原发性肝癌由HBV引起^[4]，每年约有0.4％～0.6％HBV慢性感染者被诊断为肝癌^[5]，其危险性比非感染者高25～37倍^[4] 。本研究结果显示，原发性肝癌组HBV感染率明显高于对照组，分别为68.92％和7.49％(x²=200.067 5，P<0.000 1)，HBV慢性感染者发生肝癌的危险性是非感染者的27.4倍(95%CI=16.0～46.9)，人群中发生的肝癌66.413％与HBV感染有关。HCV感染率肝癌组也明显高于对照组，说明HCV在肝癌的病因方面也有重要意义。但HBV感染的OR值27.4 高于HCV感染的OR值15.9，HBV的人群归因危险度也高于HCV，表明HBV感染在致肝癌的作用上高于HCV感染，与国内的报道一致^[6]，但与国外某些报道不同。原因是国外尤其是发达国家其人群的HBV感染率很低，而HCV感染相对较高^{[7, 8]}，可以大大增加患肝癌的危险性。本研究叉生分析得出2者同时感染的OR值要高于单独感染，但Logistic同归分析未发现2者存在交互作用(x²=0.0115，P=0.9148)，可能和2者重叠感染的例数过少有关(病例组5例，对照组0例)，故需扩大样本量继续研究。

原发性肝癌不仅与HBV、HCV感染有关，其他因素的作用也不容忽视。本研究结果显示，除了HBV、HCV感染外，乙肝病史、肝硬化史、肝癌家族史和男性也都是原发性肝癌发病的危险因素。肝硬化患者中每年原发性肝癌的发病率约2％～5％^[9]。而肝硬化的发生在我国很大程度上和HBV及HCV感染所致的慢性肝脏炎症有关^[10]。因此，感染HBV或HCV后，及时改善肝脏状态，避免慢性迁延性肝炎，防止进展成肝硬化也是预防肝癌的重要方法。