综合医院精神卫生问题一直引起临床关注^[1]。全球已经开展的研究集中在综合医院的抑郁障碍，而对焦虑障碍研究较少^[2]，尤其对不同级别的综合医院存在的各种焦虑障碍患病率的差异性分布研究，目前在全球范围内仍没有大样本横断面调查。焦虑障碍临床表现存在大量躯体症状，患者在不了解病情时，通常首次就医内科门诊而非精神科门诊，焦虑障碍患者更多的选择哪级综合医院就医，目前仍不清楚。为了解不同级别综合医院内科门诊各种焦虑障碍的就医情况，调查不同级别综合医院的患病率，以及患病率差异性分布的特征，本研究于2004年1月～2006年1月分别在沈阳市23家不同级别综合医院内科门诊进行调查，了解一级、二级、三级综合医院焦虑障碍的就诊患病率。

以沈阳市一、二、三级医院内科门诊年龄≥15岁且病情允许调查的就医患者为研究对象。首先对沈阳市卫生局所属的96家综合医院(一级、二级、三级医院分别为47家、34家、15家)按一、二、三级医院分三层，并对每层医院的每个医院进行编号，使用随机数字表在每级(层)医院随机抽样，共抽取沈阳市一级医院10家，二级医院7家，三级医院6家。实际共抽取内科就诊患者5 750例。调查中符合入组标准5 750例，其中三级医院2 704例、二级医院2 056例、一级医院990例。在5 750例患者中，合格完成全部筛选5 312例，从合格完成对象中筛查出1 598例做轴I障碍诊断(SCID)检查，1 428例完成SCID检查(89.36％)。

分层随机抽取23家医院，依次到各个医院进行调查。调查时间为2004年11月～2006年1月。选择15岁以上病情允许的患者进行调查。在内科门诊分诊处，患者就诊前首先由调查员向患者提出调查请求，获得书面的知情同意书后进行调查。(1)筛查工具：扩展的12项一般健康问卷(12-item General Health Questionnaire GHQ-12)^[4]进行第1步筛查。根据GHQ筛查结果将筛查人群分为高危人群(GHQ≥5分；或存在任何危险因素之一者)、中危人群(GHQ2～4分，且研究号个位为1～4者)、低危人群(GHQ为1或0分，研究号个位为1者)。并抽取100％高危人群、40％中危人群、10%低危人群进行精神科医生诊断检查。(2)诊断工具：使用《美国精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM-IV)轴I障碍定式临床检查患者版^[5](Structured Clinical Interview for DSM-Ⅳ-TR Axis I Disorders-Patient Edition，SCID-I/P)，对GHQ筛查阳性、10％阴性的内科病人进行轴I障碍(SCID)诊断检查。SCID诊断结果具有以下特征：①考虑了DSM-IV中所有轴I主要诊断；②在诊断中包括了“未特定障碍”用于诊断临床上有明显症状且社会功能失常但不符合特定障碍标准的病人；③可按临床重要性排序作出3个诊断。每例SCID检查大约需要50 min。SCID诊断之后患者到内科医生处就诊。

采用Epidata 3.1双录入法建立数据库，应用SPSS 14.0软件进行分析。组间比较采用t检验；采用x²检验或Fisher检验进行不同组间率或构成比的比较。使用确切概率法计算各种焦虑障碍的患病率，按照筛选阳性和阴性符合SCID诊断的比例，调整总样本金标准诊断各种抑郁障碍诊断的患病率；使用对数的对数似然度Gaussian近似法计算调整率的95％CI^[6]。比较不同级别医院患病率时，计算相对危险度(RR)的95％CI来决定2个级别医院间是否有差异；使用最大似然估计值计算相对危险度的95％CI^[6]。在本研究中仅统计现患的第一诊断。

内科5 312例完成筛选的样本中，平均年龄(48.7±17.7)岁。其中女性3 212例，占60.5％。已婚4 228例，占79.3％，未婚与其他1 084例，占20.7％％，农民286例，占5.4％，工人/服务人员1 107例，占20.8％，技术/行政管理1 104例，占16.0％,离退休2 422例，35.1％,学生／无业等1 222例,占17.7％。高等教育者787例，占14.8％，中等教育2 708例，占51.0％，初等教育1 412例,占26.6％，文盲264例，占5.0％。城市居民4 986例，占93.9％。

高危险组在三级综合医院各种焦虑障碍患病率最高5.93％，二级综合医院最低3.96％，一级医院4.28%。中危险组仅在一级医院发现1例未特定焦虑患者，各级综合医院中都是未特定的焦虑障碍患病率最高，二级医院未特定焦虑障碍占各种焦虑障碍构成比最大75％。

表 1

表 1 沈阳市23家各级综合医院内科门诊各种焦虑障碍患病

表 1 沈阳市23家各级综合医院内科门诊各种焦虑障碍患病

各种焦虑障碍总患病率三级医院显著高于二级医院，RR为0.67，95%CI=0.50～0.90，差异有统计学意义；广泛性焦虑障碍患病率三级医院显著高于二级医院，RR为0.49(95%CI=0.28～0.88)，差异有统计学意义；其他各种焦虑障碍3个级别综合医院之间差异无统计学意义。

表 2

表 2 沈阳市23家各级综合医院各种焦虑障碍患病率比较

表 2 沈阳市23家各级综合医院各种焦虑障碍患病率比较

本研究结果显示，三级综合医院各种焦虑障碍总患病率高于二级综合医院，广泛性焦虑障碍患病率也是三级医院显著高于二级医院，差异有统计学意义。说明三级综合医院是患有各种焦虑障碍的患者最容易选择就医的综合医院，而一级、二级综合医院并不是首选医院。此结果与西方发达国家明显不同，西方国家焦虑抑郁等情绪障碍主要就诊于初级保健机构。三级医院总焦虑障碍患病率最高、患者最容易选择三级医院的原因可能有：(1)三级医院内科门诊患者疾病较重，对躯体疾病的担心和恐惧比二级、一级医院更多。(2)目前我国内科医生对焦虑障碍认识较少，患有焦虑障碍、尤其广泛性焦虑障碍的患者经过了初级医院的就医后没有得到正确的诊断和治疗，更多患者认为自己是疑难杂症而到条件较好的三级医院就医。(3)三级医院急性病人较多，而急性疾病期患者容易产生焦虑情绪。(4)三级医院就医患者中经济条件好者多，而高收入者是患焦虑障碍的主要人群。

Hernandez等^[7]使用DSM-III-R诊断工具研究显示，在综合医院焦虑障碍的患病率男性为10.4％，女性为14.3％。而Nisenson等^[8]用SCID调查综合医院门诊就诊者焦虑障碍终身患病率23.9%，近一个月现患率14.6％，均高于本研究结果。本研究显示，各级综合医院各种焦虑障碍总患病率为3.96％至5.93％之间，均低于西方国家。

本研究与其他研究显著不同的是，各级综合医院未特定的焦虑障碍患病率都是焦虑障碍的最重要组成部分，分别占二级综合医院焦虑障碍的75.0%、一级综合医院焦虑障碍的55.1％、三级医院的50.8%。本结果特征可能与DSM-IV(SCID)包含了“未特定性焦虑障碍”诊断标准有关，在DSM-IV(SCID)中把不够诊断其他任何特定焦虑(如惊恐发作、广泛性焦虑、强迫障碍等)然而有临床症状的病例诊断为“未特定性焦虑障碍”，细化了诊断标准则更能反映事实的原貌，也可能此特征正是综合医院焦虑障碍的疾病表达和分布的最重要特征，也是初级综合医院的主要特征。广泛性焦虑障碍患病率则是次于未特定焦虑障碍患病率的另一个重要的焦虑障碍亚型，此特征与我国浙江省石其昌等^[9]对普通人群的研究相似。

本调查结果提示，应该加强二、三级综合医院内科门诊焦虑障碍患者的诊断与治疗，尤其应该加强社区卫生服务机构中精神卫生学科的建设，增加心理健康咨询服务项目，及早发现病人及时转诊治疗。

(致谢：本研究是费立鹏教授和张学教授负责的《为提高中国精神卫生的研究质量而赞助多个小型项目研究》的子课题，感谢费立鹏教授在项目实施、论文草稿修改、数据处理过程中给予的无私帮助。感谢沈阳市23家合作医院的大力配合。)