在西方国家，向癌症患者本人如实告知病情已成为普遍现象^[1-3]。近年来，随着癌症患者对知情权的呼声越来越高，我国相关法规也明文规定,要求医护人员应当告知患者真实病情。研究表明，医疗坏消息的告知是可行的^{[2, 4]}；与此同时，人们对癌症告知的观念也悄然发生变化，由是否告知的原则性问题逐步转变为如何告知的技术性问题。因此，开展病情告知策略的研究，将癌症患者病情告知做到增进与患者之间的了解与接受，把可能的伤害降到最低具有重要意义。

1 告知的对象

在国内，临床医护人员通常是先把癌症诊断告知患者家属，然后按照家属的意愿决定是否告知患者。只是对一些老年患者的配偶，为避免其发生意外，才采取保密性医疗。这种做法在国外被普遍认为是对患者权利的不尊重，对医患契约的破坏^[5]。国外告知对象一般是癌症患者本人，除非患者是未成年人或缺乏正确思维判断能力的成人，其告知的对象才可能是患者的家属、监护人或代理人。

中外告知对象的不同主要是由于文化的差异^[6]，在我国家庭成员的决定优先于个人的决定；而西方国家则更为强调个人的权利不可侵犯^[1]。不过，患者有知道自己病情的权利，也有不想知道的权利^[7]。因此，在考虑是否告知患者时，首先应了解患者到底是否想知道实情，再根据患者身体和心理承受能力、个性心理特征等确定是否告知以及告知多少^[8-10]。因此，如果患者年纪较大或者病情非常严重，先将病情和进展告知其家属的做法是比较恰当的，也是符合患者愿望的。总之，对于癌症告知对象的选择，既要尊重患者的权利，又要保证患者或家属不出意外，还要确保不发生因癌症告知不当而引起的医疗纠纷。

2 告知的环境

将身患癌症的坏消息有效地告知患者，应当选择一个比较恰当的交谈环境。尽管有相当部分的患者(35.05％)，希望在医生办公室被告知不良医疗消息，但由于我国医疗用房比较紧张，癌症告知的主要地点还是门诊诊室(41.80％)和住院病房内(22.19％)。可能由于我国人口密度较大，文化差异等缘故，仅9.65％癌症患者建议癌症告知需要在一个安静、保密、舒适的地方进行^{[11, 12]}。不过，为了保证告知的效果，李秀华^[13]提倡建立谈话室，在一个能够维护患者尊严、比较安静的环境，而不是在查房时或有多人在场的嘈杂环境中进行癌症告知。

在实际临床情况中，54.03％的患者在接受癌症告知时，有配偶或其他家属陪伴^[11]，这基本上是符合患者的愿望，因为60.77％的患者建议在进行癌症告知时有其配偶或其他家属陪伴^[11]；因此，如果患者愿意有配偶或家人在场，则可以与他们一起，约定一个比较适合的见面交谈^[5]。Labrecque^[14]研究表明，有陪伴者在场时谈话时间会比较长，传递的信息会更多、更全面。由此可见，在癌症告知过程中，国内外学者都十分重视患者家属的作用，医护人员如果能事先取得其配合，癌症病情告知的效果会更好^{[5, 15, 16]}。

3 告知的人员

关于癌症告知的主体，不同的调查对象，其研究的结果也不同。有研究表明，53％的患者是由医生直接告知病情，由家属告知的占29％，由护士口中或其他途径听到的仅为10％^[17]。另有研究表明，50.80％癌症患者的诊断信息来源于医生，15.43％来源于自己无意或有意追查，5.15％来源于家人^[11]。无论这些调查结果差异如何，但有一点是可以肯定的，护理人员不是癌症病情告知的主体。但由于护理人员24h与患者接触，最容易掌握患者的身心变化，对帮助医生确定最佳告知时期，观察告知后的反应等都能发挥重要作用。

由于癌症病情的严重性，86.82％癌症患者建议诊断信息应该来自于肿瘤专科医生^[11]。一般来说，癌症告知主体在其行业中的权威性越高，确诊的准确率就越高，患者的依从率也越高。因此，肿瘤专科医生作为癌症告知的首要人选是科学和可以接受的，但他们应在提高业务技术的同时，重视与医疗有关的心理学、社会学以及人际交往等方面知识的学习与实践^[18]。李秀华^[13]建议组成医护合作小组共同帮助患者，使患者充分享有知情权。不过，无论是医生、护理人员，还是家属或其他人员，都应注意告知内容的一致性，否则，极易导致患者的不信任，增加患者的心理负担。

4 告知的时机

对于告知时机的选择，我国的医疗现实和癌症患者的愿望之间存在很大的差距。有调查表明，确诊后1周内即告知者占50.16％，2周内占17.36％，1个月内占22.50％,3个月内占5.79％。而癌症患者建议的最佳告知时间是确诊后1周内即告知者占73.31％，2周内占13.51％，1个月内占10.93％，3个月内占0.64％^[19]。家属对这个问题也有不同意见，郑玉梅^[20]等调查显示，66.8%癌症患者家属认为应当在患者症状无法控制、处于临终状态时告知。由此可见，绝大部分患者希望在较短时间内被告知诊断，而家属则主张把告知时间尽量拖后甚至到患者的临终状态^[17]。

面对不同的患者，合适的告知时机可能不尽相同，但医护人员应遵循知情同意、不伤害，最优化的医学伦理原则。对不良医疗消息的接受，患者心理一般经历情绪不稳定、低落和平稳3个时期。在情绪不稳期，患者表现出烦躁、易怒、抱怨、对医护人员不信任，此时，如果向患者告知医疗不良消息，结果可能是有害的，甚至是灾难性的。因此，可事先采用量表对患者的一般情况、情绪状态和对治疗的态度等方面进行评估^{[10, 21]}。只有在确定患者的情绪转向平稳期，才能进一步向其告知病情发展和拟采用的治疗措施等。

5 告知的方式

在进行癌症病情告知时，医护人员切忌不做铺垫，在患者毫无思想准备的情况下直接切入主题，可先向为患者介绍相关情况，采用含蓄的暗示方法，使患者逐渐意识其病情的严重性和难治性，有一定的承受能力后再行告知。在告知过程中，要随时根据患者情绪变化，来调整和改变与患者交流的内容和方式。可以巧妙运用礼貌性、安慰性、解释性、鼓励性、治疗性和保护性语言；适时应用肢体语言，如眼睛的温柔注视、轻柔地拍打肩部等，配合使用语音、语速、语调、语气、表情等副语言^{[5, 21]}。总之，切入宜平缓，态度应诚恳，言辞要亲切，如能引述典型病例，还会增加说服力。

由于需要随时观察患者的情绪变化，所以一般不主张电话告知，而是采取面对面的直接告知方式^{[11, 12]}。如能在充分了解患者的个性特征、价值观、信仰等基础上，观察患者的行为和表现，找到合理的解决途径，则更能解决沟通中的冲突^[18]。初次获知自己患了癌症，患者可能在整个告知过程中头脑一片空白。因此，对于一些重点的问题，如复诊时间和后续的治疗方案等，医护人员可给予重复、强调和提问等方法，强化患者的记忆；或者用图表进行讲解，帮助患者理解^[5]；或者以文字的形式交给患者，便于患者了解。Jimison^[22]提出，在癌症诊断告知过程中，使用多媒体知情告知系统可以减轻患者焦虑。

6 告知的内容

关于是否将病情告知患者存在3种模式：隐瞒病情模式，全部告知模式和选择性告知模式。尽管大多数患者希望获知一切，无论好坏的信息内容和越多越好的信息量^[12]，然而，目前比较公认的模式还是选择性告知模式，即医护人员根据患者的具体情况，或按照家属的要求，自由裁量，选择告知有关诊断和预后信息。例如可在病情严重程度上，把癌症初期说成是良性肿瘤，有向恶性转化的可能；将晚期癌症告知为初期，痊愈可能性很大^{[3, 19]}。这样，既让患者有限知情，又保护他们的信心和意志。

国际上虽然十分注重对癌症实施逐步地、分层次告知，让患者有一个逐步接受现实的过程，但同时更为强调如实告知。1993年WHO提出的癌症告知的策略中就明文规定不能欺骗患者。为了防止患者在生命终端、意识丧失的情况下，治疗的选择权被剥夺，癌症患者可以在其初始获知诊断的时候就建立治疗遗愿，即将其对生命延续治疗的态度，通过填写一系列的表格，从法律角度来表达^[5]。在美国，医护人员会对新就诊的成年患者，就是否有治疗遗愿或是否有医疗代理人的问题给予询问，这种做法值得借鉴^{[3, 5]}。

7 告知语言的艺术

在接受癌症告知的过程中，患者常常会问一些，诸如我有没有治、我还能活多久等问题^[23]。出于种种原因，医务人员无法一一给出精确的答案。此时需要应用模糊语言，如癌症的预后不是用能活5年、10年等具体数字，常常是5年、10年存活率大约百分之多少；又如把不良说成不够满意，把无法医治说成好得慢些等等。模糊语言不仅体现了告知的科学性，更体现了告知的艺术性^[19]。

即便对于癌症终末期，已没有缓解或治愈希望的患者，医护人员在与患者交流时，除了拿出符合患者病情和需要的治疗方案外，更要向患者表明，他们始终和患者一起与病魔斗争。可以这样说：无论发生什么情况，我们都会尽最大的努力来帮助您我们会有办法，我们会用药物减轻痛苦，让您尽可能的舒服一些，但是，需要您和我们共同努力^[5]。

8 小结

综上所述，医学科学的发展和社会的进步，要求患者的知情权越来越受到尊重。但鉴于癌症知情的特殊性，在履行癌症病情告知义务时，医护人员一定耍讲究策略，在不使患者和家属产生不利后果的情况下，达到告知患者癌症真实病情的最佳效果。癌症患者的病情告知是一个很大的课题，还有许多方面如个性化的告知策略、告知策略的跨文化研究等，都值得进行深入探讨。