社区卫生服务是一项综合、系统的复杂工程，它的服务范围广，服务项目多，服务环境多样，管理上有其特殊性，定期或不定期的评估对于社区卫生服务的深入发展非常重要。目前，在社区卫生服务评价领域，缺乏比较科学合理的综合评价方法和评价实践。本研究在课题前期研究的基础，采用Delphi专家咨询法筛选指标^{[1, 2]}，应用模糊综合评判法计算指标权重^[3]，形成社区卫生服务绩效评价指标体系，利用该指标体系从第3方评价的角度，以行政区为评价对象对湖北省12个地区的社区卫生服务绩效进行了现场评价，旨在探讨社区卫生服务综合评价方法和模型，为社区卫生服务绩效评价实践提供借鉴。

本次研究以湖北省12个行政区作为评价对象，每个地区随机抽取2个社区卫生服务中心和2个社区卫生服务站，按照指标体系的三大部分分门别类收集数据。数据来源渠道包括文件查阅、现场观察、工作记录的查看和抽样、社区抽样调查等，根据现场评价情况逐一进行评分(每个指标的分值均以10分计)，并将现场评分与指标权重值相乘得到指标的加权得分，此分值将作为综合评价的基础。本次研究采用的指标体系包括一级指标3类，二级指标16个，三级指标56个。二级指标分别为政策支持、资金投入社区卫生服务机构与网络建设、人员配备、社区医疗、社区预防、社区保健、社区健康教育、社区康复、社区计划生育、社区卫生服务工作效率指标、社区卫生服务机构工作效益指标、社区卫生服务利用指标、健康改善指标、感受性指标(包括满意度和反应性指标)、公平性指标。

将各评价指标所得评分值与相应的权重系数相乘后所得的分值相加，然后按总分高低确定各评价对象的优劣顺序。

秩和比指行或列秩次的平均值，是一个非参数统计量，具有0～1连续变量的特征。计算步骤为：(1) 列原始数据表：将n个评价对象的m个评价指标列成n行m列的原始数据表；(2) 编秩：编出每个指标各对象的秩；(3) 计算秩和比：根据RSR值直接对评价对象的优劣进行排序。

对数据没有特殊要求，其具体计算步骤为：(1) 找出最优方案A⁺和最劣方案A^-；(2) 计算诸评价对象所有各指标值与最优方案及最劣方案的距离D_i⁺与D_i^-以及计算诸评价对象与最优方案的接近程度C_i，C_i值越大，越接近1，表示该评价对象越接近最优水平；越接近0，表示该评价对象越接近最劣水平。

(1) 平均值法：先将评价排序转换为分值，再计算不同方法得分的均值，然后按平均值重新排序。(2) Borda法：采取少数服从多数的原则，若评价认为x_j优于x_i的个数大于认为x_i优于x_i的方法个数，记为x_iSx_j，若两者个数相等，则记为x_iEx_j。定义Borda矩阵B=(b_ij)n×m，再定义方案x_i的得分为b_i，b_i即是x_i优的次数，依b_i的大小再给x_i排序，若有b_i=b_j，平均值法中方差小者为优。(3) Copeland法：与Borda法相似，不同之处是在计算“优”次数同时还要计算劣的次数，然后再排序。若遇C_i=C_j，平均值法中方差小者为优。(4) 模糊Borda法：在组合时考虑了各种方法得分差异和排序中位次因素两个因素，具体步骤为：①计算隶属度；②计算模糊频数f_hi；③位次转换位次得分：为拉开得分差距，将被评对象所排位次转换成位次得分；④计算模糊Borda数。

表 1

表 1 12个区3种综合评价法得分与排序结果

表 1 12个区3种综合评价法得分与排序结果

从以上3种综合评价方法的评价结果来看，评价对象的排序存在不同程度的差异，为了寻找一种更为稳定和合理的评价结果，本次研究将上述评价结果进行组合。在进行组合前，采用Spearman等级相关系数检验对3种评价结果进行相关检验。结果显示，3种评价结果之间呈密切相关关系，即具有一致性，因此可以进行结果的组合。表 2为按照平均值法、Borda法、Copeland法和模糊Borda法将综合评价结果进行组合之后的结果。

表 2

表 2 4种组合评价结果及排序

表 2 4种组合评价结果及排序

根据Kendall(肯达尔)一致性协和系数检验，4种组合评价结果具有较好的一致性，同时，模糊Borda法组合结果与3种综合评价方法的结果均具有高度的相关性。可以认为，本研究用不同方法得出的评价结果基本稳定，能够比较真实地反映出评价对象的社区卫生服务绩效，差异有统计学意义。

综合评价是对～个复杂系统的多个指标进行总评价的特殊方法，它是决策科学化、民主化的基础，是实际工作迫切需要解决的问题，目前越来越受重视，应用范围越来越广，方法也在不断改进和发展^{[7, 8]}。在本次研究中，应用3种综合评价方法，对湖北省12个地区的社区卫生服务绩效进行了评价和排序，并初步探讨了组合评价方法，以期建立更加合适的评价模型，为我国社区卫生服务综合评价能够提供一些方法学方面的借鉴，促进社区卫生的可持续发展。

加权累加综合评分法是简单易行，是应用比较广泛的一种综合评价方法，从评价结果来看，结果也较为可靠。秩和比法对指标的选择无特殊要求，适于各种评价对象，同时它融合了参数分析的方法，结果比单纯采用非参数法更为精确。不足之处是对原始定量指标的信息利用不充分，最终算得的RSR值，反映的是综合秩次的差距，而与顺位间的差异程度大小无关；另外，当RSR值实际上不满足正态分布时，分档归类的结果与实际情况会有偏差，因此，在实际的运用中要加以注意。Topsis法是在有限方案中找出最优方案和最劣方案，然后通过评价对象与最优方案和最劣方案之间的距离，求出评价对象与最优方案的相对接近程度，并以此作为评价优劣的依据。该法的优点是计算较简单且方法易于掌握，同时能消除不同量纲带来的影响，评价结果较能准确地反映出各评价对象间的差距。其缺点是灵敏度不高，反映的只是各评价对象内部的相对接近程度，而不是与理想的最优方案相对接近程度。

上述3种方法操作难易程度不一，以综合评分法较为简单，但是结果相对不够精确，后两种计算相对较为复杂，但是对样本资料没有特殊要求，评价结果也较为客观、准确。在实际评价工作中，应根据评价目的和具体条件进行适当的选择运用，在条件具备的情况下，最好采用几种不同的评价方法，并对结果进行组合，以使结果更为公平、可靠。