高血压等慢性病已成为严重危害居民健康的重要公共卫生问题，以社区为平台开展慢病防治管理势在必行。慢病自我管理方法强调患者在管理所患慢病方面的责任和潜能，是近年来国际上兴起的一项简单易行、效果明确的适合我国国情的慢病干预措施^[1]。本文通过引进自我管理方法开展社区示范研究，评价高血压预防干预效果，并对其措施进行初步评估，探索适合黑龙江省牡丹江市社区可持续的慢病自我管理实施机制，为推进慢病自我管理在全市社区的广泛应用提供依据。

1 对象与方法 1.1 对象

2005年7月～2007年6月在牡丹江市城区2个社区卫生服务机构接受治疗管理的确诊高血压患者，且随访治疗时间≥1年，资料齐全，在一个社区选取知情并配合的高血压患者126例作为干预组，实施自我管理干预措施；选取同期在另一个社区随访管理的高血压患者118例作为对照组，只进行一般的随访治疗管理。

1.2 方法 1.2.1

自我管理流程(1)高血压患者在进行随访管理时，首先要在社区医生指导下主动发现自己面临的问题，包括症状和感觉不适、相关检测指标、个人行为危险因素、心理情绪等方面；(2)判断和分析问题进行自我评估，确定主要矛盾和优先问题；(3)进行咨询和检测，与社区医生共同商定治疗方案。(4)根据个人具体情况，制定或改变管理目标和计划。(5)随访反馈问题，提出解决办法，进行自我促进和维持。

1.2.2

自我管理方式通过培训、咨询、指导和健康教育等方式，除了一对一的健康指导外，成立社区高血压患者俱乐部，首先用《中国高血压防治指南》^[2]和《慢性病自我管理指导者手册》^[3]培训志愿小组长，再由经培训的小组长和专业人员按照培训内容以干预小组为单位进行学习和活动，授课形式为讨论互动式，共7次课程，每周1次，连续7周。循序渐进地促进患者高血压防治知识、技能和信念的提高，经过强化自我管理教育，患者能够适应自我管理生活，逐步减少随访频度进行自我管理。

1.3 调查方法

包括问卷调查和测量血压值。所有研究对象采用自行设计的统一的调查问卷，由经过统一培训的社区医生在随访时进行调查。问卷内容包括高血压防治知识知晓情况(包括高血压的诊断标准、危险因素、并发症防治等基本知识，答对1题得10分，共10道题)、自我效能情况(指个体对自己执行某一特定活动并达到预期结果的能力的自信心，采用美国斯坦福大学Lorig等^[4]创建的《慢性病自我管理研究测量表》，主要包括症状管理自我效能和疾病共性管理自我效能，反映患者对高血压可防可治的态度和信心，评分越高，其自我效能越高)。并通过高血压管理档案汇总评估高血压患者的随访管理情况、血压控制情况、不良行为生活方式变化情况(饮食、运动、心理、烟酒嗜好等)、服药的依从性和对治疗管理效果的满意程度。

1.4 评价指标

总体指标，一般用管理率和控制率来评价；个体指标用知、信、行指标、自我效能指标、患者满意率等来衡量。高血压的诊断标准^[2]：收缩压≥140mmHg和／或舒张压≥90mmHg，以及目前正在用抗高血压药，血压低于140／90mmHg者；血压控制率指社区内血压控制优良和尚可(全年有6个月以上时间血压记录在140／90mmHg以下)的高血压患者数占管理的高血压患者总数的比例；管理满意率指被管理的高血压患者中感到满意的人数占被管理的总人数的比例；行为改变率指社区管理的高血压患者中改变至少一项不良行为的人数占社区管理高血压患者总人数的比例。

1.5 统计分析

应用Excel建立数据库，采用SPSS11.0软件进行统计分析。

2 结果 2.1 一般情况

参与自我管理的干预组高血压患者126例，男65例，女61例，平均年龄(59.15±10.05)岁；对照组患者118例，其中男61例，女57例，平均年龄(59.13±9.98)岁。两组患者的年龄、性别、职业、婚姻状况、文化程度、经济收入水平、医疗费用支付方式等指标构成情况比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.2 2组治疗管理效果比较(表 1)

干预组和对照组一年后生活行为方式变化，主动加强锻炼的分别占81.11％和72.34％，限制钠盐摄入量的分别占84.75％和70.01％，定期来测血压的分别为94.56％和88.83％，能控制好情绪的分别占77.12％和61.30％，喝酒减少的分别为31.25％和24.55％，而其他一些行为指标则无明显改善，如2组能保持理想体重的分别占59.42％和63.12％，合理膳食的分别为79.95％和79.61％，吸烟减少或戒烟的分别为31.25％和24.55％。

2.3 干预前后知识、自我效能指标比较(表 2)

干预组干预前后知识评分分别为(82.87±10.62)和(86.49±9.73)分，对照组一年前后知识评分分别为(83.16±12.90)和(86.70±10.12)分，实施管理后，2组的高血压知识得分均有提高，但无明显差异。干预后2组效能得分都有所提高，且2组差异有统计学意义。

3 讨论

本研究结果显示，干预组高血压患者的管理满意率、行为变化率、服药依从率明显高于对照组，高血压控制率干预组比对照组有所提高，但差异无统计学意义，可能与一年的干预时间较短，干预程度和累积效应未能引起显著变化有关。

本研究中干预后2组知识平均得分均呈增高趋势，且无显著性差异，这说明大多数患者由于患病都能自觉地了解高血压知识，现代信息社会各种传播渠道使得高血压知识得分普遍较高；干预组自我效能得分较对照组有显著提高，这说明通过对社区高血压患者实施自我管理干预措施，可有效提高患者控制高血压的自我效能，从而促进不良生活方式的改变，有效控制高血压。提示在今后的高血压防治管理教育中，除了基本知识外，应以提高患者自信心及让其掌握科学合理的自我管理技能为重点。同时必须用现代知识在社区医生这一层面加强培训，提高防治知识技能水平，从而更好地为社区高血压防治提供服务和支持。