社区首诊制度(the system of the first treatment in the community)是指规定居民在患病需要就诊时，须首先到社区卫生机构接受全科医生诊疗的一种制度。除非急诊，居民若要去医院寻求专科医生的服务，必须要经过社区全科医生的转诊^[1]。在这种制度下，可以减少医疗费用的增长，合理的分配医疗资源，降低病人的就医支出，并可以为社区居民提供便捷，及时、有效、连续、经济、综合的基层卫生服务^[2]。但社区卫生服务功能尚未充分发挥，究其原因，社区首诊缺失是一重要因，本文对实行社区首诊制的必要性进行探讨，并根据我国实际同时结合国际经验，从政府作用，医疗保险、提高社区卫生水平方面进行了探讨。

1 建立社区首诊制的必要性 1.1 建立社区首诊制是发展社区卫生服务的内在要求

所有社区居民，除急诊外，必须到社区看全科医生，全科医生决定病人是否需要转诊，并且由全科医生预约后，病人才能到专科医院看指定的专科医生。社区首诊制的建立能为社区卫生服务的可持续稳定发展提供基础服务。

1.2 实现上转，形成分级医疗的合理布局

上转即患者从社区卫生服务机构转诊到上级医疗机构，患者不能直接求助于专科医生，除非急诊等特殊情况，居民需先到自己的全科医生处就诊，全科医生不能处理再将患者转诊组医院和专科医生治疗^[1]。

1.3 能使居民获得连续稳定的服务

建立全科医生首诊制度，可使医生与患者形成一对一关系。通过对全科医生规范化和职业化的培训，使具备专门的专业知识对居民的健康进行科学管理，并利用健康档案将居民在社区和上级医院就诊的医疗信息及时更新和补充，掌握居民的健康状况。实现对社区居民持续性、综合性、协调性的负责照顾。

1.4 控制医疗费用，缓解患者就医负担

实行社区全科医生首诊制度，通过医保的倾斜政策即医保报销在社区卫生机构和上级医院不同的比例，吸引患常见病多发病的患者在社区医疗机构就诊，并完善双向转诊制度，对患者进行合理分流，能大大减轻患者的经济和心理负担，控制整个社会的医疗费用，是解决目前看病难和看病贵的有效措施之一。

2 实施途径 2.1 政府作用

国外许多国家逐渐形成了较为完善的社区卫生服务系统，英国的社区卫生服务模式和经验被许多国家效仿和借鉴。英国对社区卫生保健及基层卫生服务投入的比例相当大，至少40%的卫生经费用于社区卫生服务^[3]，这就为社区首诊制实行提供了财力保障。西方国家的卫生服务一般都有家庭首诊制的传统，其中以英国最为严格。英国卫生规定：每一位居民都需就近选择一个全科医生登记注册，除急诊外，居民去社区卫生服务(NHS)医院就诊须经过注册的全科医生转诊才行，否则享受不到免费医疗服务。我国政府对社区投入不到位，目前基层卫生经费只占卫生总经费的20%，只有23.7%城市政府为非政府举办的社区卫生服务机构给与同等的补助^[4]，政府的支持力度不够制约了社区卫生服务的发展。因此，政府应加大对社区卫生的补助。同时，建立有效的干预体系。不是简单的将资金投入到社区卫生机构，还要对机构作用制定明确的规定并实行强有力的监督，如定期考核等并实施奖惩措施来确保社区医疗机构功能的有效发挥。

2.2 医疗保险制度

在国外，保险公司规定患者只有经过社区全科医生转诊到达医院看病才反支付相应的保险金，这对于我国实施社区首诊制有借鉴意义。另外，行政部门可制定医保倾斜政策，积极将考核合格的社区卫生服务机构纳入基本保险体系，利用政策导向，引导社区居民小病不出社区，如较大幅度的拉开保险基金报销比例在医院社区卫生机构的差距，还可在单病种方面如高血压等慢性病，在社区就诊自付比例低于医院等措施吸引病人，使社区首诊得以实现。目前，我国政府己把建立覆盖城乡居民的基本卫生保健制度作为国家“十一五”计划的一项重要内容，而作为基本卫生服务的提供者—社区卫生服务机构的运作机构和体制是其一项关建性环节，这就需要政府管理模式的转变，各级政府的财权和事权统一，有效地与城镇职工医疗保险、医疗救助、新型农村合作医疗衔接起来，将符合要求的社区卫生服务机构钠入医疗保险定点机构，以及相关诊疗项目和药品目录纳入医保，并利用支付比例经济杠杆的调节作用吸引居民来社区就医，实现就医模式小病在社区，大病在医院的根本转变。

2.3 提高社区医生水平

据调查，居民对卫生服务的要求更看重质量和态度，而不是单一的价格。人们就医主要选择大医院，说明他们对社区卫生服务的质量有较多担心。在我国，社区卫生机构普遍缺乏合格的全科医生和社区护士，现有卫生技术员大多学历低，观念落后，影响社区首诊制的推行。目前，全国仅有2千多人具备全科医师资格^[5]，很多城市还没有一名真正达到卫生部规范的全科医师。根据我国实际，现阶段全科医生的来源主要是在职人员的转岗培训，应对其实行严格的培训，着重培养他们的临术思维和全科医学理念。尤其是要培养品牌社区医生，提高顾客的满意度和忠诚度，扩大市场占有率。让居民一遇到健康问题马上就想到社区，形成对社区首诊服务的需求。同时，加大考核力度，对上岗期间考核不合格的全科医生停止其工作。只有社区医生医疗水平提高了，才会得到人们的信任，社区首诊制才能顺利进行。

2.4 加强宣传力度

尽管社区卫生服务在地域上的城市覆盖范围己经较大，但对居民的覆盖范围还十分有限。据报道，在医院的就诊者中，有30%的人没有听说过社区卫生服务^[6]，真正了解其功能的就更少，服务对象也大多局限在40岁以上的退休人员。居民没有完全形成合理使用社区卫生服务的观念，更习惯不管大病小病都到大医院，居民对健康需要全科医生的重要性认识不足，不利于社区首诊的开展。

2.5 发挥自身优势

社区卫生服务机构要做好自己的定位，认清自身和医院区别。资料显示^[6]，居民对社区卫生服务机构的服务满意度要高于医院，可充分发挥这种优势，如在糖尿病防治日、高血压防治日等时机开展相关的健康教育、社区康复保健等，建立与加强社区居民对社区医疗机构的认只和了解。在教育的同时还要对其结果进行评价，反馈信息，避免浪费资源，并为下一步工作提供指导。在政府能力和资金有限的情况下，如何实现卫生绩效，保证更多的人享有医疗保障，社区卫生服务必须成为效率体系，应选择合理的干预重点。社区卫生服务机构可根据社区诊断，准确定位社区常见健康问题，有针对性地开展个性化服务，以特色服务吸引社区居民。社区医疗机构可效仿英国的NHS提供热线服务，为居民提供基本的护理保健知识和咨询，加强民民与社区医疗机构的联系。应提供主动服务，满足居民的健康需求，并认识到社区卫生服务的重要性，培养社区居民的信任感。

3 结 语

除此之外，还应完善双向转诊制度、保证转诊渠道的通畅。如果转机制不完善，社区医疗机构解决不了的病人不能及时的转向上级医院，延误了疾病诊治，必然使社区医疗机构的形象大打折扣，导致患者的流失。从我国目前的卫生现状来看，社区首诊制的推行还存在一定的困难，它需要多方面因素的支持，可行的措施还需要进一步探索。