近年来，我国艾滋病的流行速度明显加快，每年新感染、死亡和需要治疗的感染者人数大量增加，消耗了大量的社会资源，己经给社会和经济发展带来严重的影响。虽然全国各地都在积极地探索对人类免疫缺陷病毒感染者和艾滋病患者的管理模式^[1-3]，也有一些成功的尝试，但是各地情况不尽相同。为了探索符合陕西省人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者/艾滋病(AIDS)患者管理模式，在全球基金艾滋病项目的支持下，于2005年开展了以温馨追踪、依法管理、规范管理为主要内容的综合管理工作，并取得初步效果。

1 管理模式的主要内容 1.1 传染源温馨追踪

自2005年以来，全省开展了对流动感染者和患者的温馨追踪工作，省疾病预防控制中心通过对感染者和患者数据库的整理，查找出本省籍的感染者和患者，在剔除确定死亡者后，将现有的感染者和患者按照不同的地域（地市）列队排列，并将此数据库发往各市，对他们的住址进行核查，记录新的联系方式。按照新的联系方式，为他们寄送联系信。联系信的主要内容包括：对感染HIV现状的同情，目前的生活和身体状况，国家和我省对人类免疫缺陷病毒感染者和患者的关怀政策，预防艾滋病的基本知识，特别是防止夫妻（性伴）间传播的方法，保密承诺，与疾病预防控制部门的联系方式，保持联系的奖励办法和联系三联单1份及邮票。由感染者或患者填写三联单，其中一联寄所在市疾病预防控制中心，一联寄省疾病预防控制中心，一联自留。省疾病预防控制中心艾滋病科在收到反馈单和当地疾病预防控制中心的反馈信息后，为HIV感染者/AIDS患者寄去一定的奖励费用，每年１次。2005年共发放联系信170封，收到反馈信件43封，随访率（收到反馈人数/联系信件发放人数-死亡人数）为26.06%（43/165）；2006年共发放联系信169封，收到反馈71封，随访率达到43.83%（71/162）。

1.2 依法管理 1.2.1 监测及检测知情同意

在开展监测、检测前不论对群体和个体都进行知情告知，待同意后再行监测和检测。

1.2.2 检测结果告知本人

对检测的结果，不论阳性或阴性都要签发检测报告，将检测结果当面进行告知（不允许电话告知），并进行检测后咨询，对检测结果阳性者明确告诉其享有国家“四免一关怀”政策的权利，同时也要求其履行《艾滋病防治条例》中规定的义务：接受有关机构进行艾滋病流行病学调查和指导、将感染或者发病的事实及时告知与其有性关系者、就医时将感染或发病的事实如实告知接诊医生、采取必要的防护措施，防止感染他人；对不履行义务、故意传染艾滋病者，将依法追究其刑事责任。

1.2.3 保护感染者/患者的隐私

不把HIV感染者/AIDS患者的任何具体信息向无关人员透露，在遇到特殊事件时和他们进行协商，在得到他们同意后，方可公开信息。

1.2.4 家庭随访

采取秘密或公开随访的形式进行，周围社会环境没有歧视现象；采取公开随访，如山阳县从2004年以来一直采取公开随访方式。周围社会环境歧视现象比较严重的，则采取秘访的形式。

1.3 规范管理 1.3.1 建立感染者/患者管理体系

在省、市、县疾病预防控制中心设立独立的艾滋病防治科，承担本地艾滋病防治的具体工作，建立本地HIV感染者/AIDS患者的动态数据库和个人档案，并专人负责，随时记录下级上报的HIV感染者/AIDS患者的随访状况。在患者集中的乡镇卫生院设立咨询门诊，该门诊除负责对HIV感染者/AIDS患者的咨询、日常诊疗外，还负责HIV感染者/AIDS患者的管理任务，每半月随访1次，村医每5?d随访一次，并将随访情况及时向上级汇报；建立HIV感染者/AIDS患者外出登记制度，HIV感染者/AIDS患者将自己外出计划提前5?d向村医报告，逐级上报至县疾病预防控制中心，以便追踪随访。

1.3.2 建立感染者/患者社会关怀关系

按照国家“四免一关怀”政策，出台本地的具体实施办法，发挥多部门的各自优势。山阳县在国家政策的基础上，出台了本县的“八免一关怀”求助办法，具体做法：（1）卫生部门免费为HIV感染者/AIDS患者提供抗病毒药物。（2）县疾病防治控制中心和县医院免费在全县范围内为自愿接受艾滋病咨询检测的人员提供咨询和初筛检测。(3)县妇保院免费为感染HIV的孕妇提供母婴阻断药物及婴儿检测试剂。（4）教育部门免除HIV感染者和AIDS患者在校子女的学费、书费及其他费用。（5）财政部门减免HIV感染者/AIDS患者家庭的各种农业税。（6）广播电视部门减免HIV感染者/AIDS患者家庭有线电视收视费。（7）电力部门减免HIV感染者/AIDS患者每户每月生活照明用电20度。（8）工商、税务、卫生等部门减免HIV感染者/AIDS患者所从事的生产经营的各项税费。民政部门负责将生活困难的纳入政府救助范围，按照国家有关规定每人每年救助1?000元，对死亡者发放一定的抚恤金，并将孤儿和失养老人的家庭纳入“五保”抚养。扶贫部门按照每年不超过1?000元的标准给予药费补助，积极支持有生产能力的感染者和患者开展生产活动，增加收入。

1.3.3 建立感染者/患者的医疗救治体系

成立省、市、县艾滋病治疗专家组，负责本地艾滋病治疗的技术指导工作。指定收治艾滋病的专门医院，建立省、市、县、乡、村抗病毒治疗药物供应体系（疾病预防控制中心负责药物管理）。对新发现本省籍感染者由省疾病预防控制中心出具确认报告，并进行CD4细胞检测，将确认报告和检测结果反馈所在县，由县疾病预防控制中心负责对感染者/患者进行现场流行病学调查。县医院负责全面的体检（肝功、肾功、胰功、电解质等化验）和服药依从性教育。根据化验结果（如CD4细胞≤200个/ml或感染者出现艾滋病症状）和病情，由感染者/患者提出申请，签订知情同意书，由县治疗专家组开具治疗处方，根据处方向省疾病预防控制中心申请抗病毒治疗药物，并逐级将药物发放到患者；对现存不符合治疗标准的感染者/患者，由县医院负责进行定期体验，不能开展CD4检测的市，送省疾病预防控制中心完成CD4检测，如符合治疗条件，纳入治疗体系。为保证服药的依从性，成立服药依从性督导组，县疾病预防控制中心每月送药到乡、乡医院半月送药到村、村医5?d送药1次,并检查服药登记卡、填写服药督导卡。艾滋病的治疗以家庭治疗为主，对于出现严重的服药副作用、严重机会感染等其他需要住院治疗的病症，才入院治疗。

2 讨论

近年来，通过温馨追踪的实施，拉近了HIV感染者/AIDS患者与疾病预防控制机构工作人员的距离，增强了相互信任，使全省的随访率从2005年的26.06%提高到2006年的43.83%，为今后做好对HIV感染者/AIDS患者的管理积累了经验。

通过形式多样的宣传，提高大众人群的艾滋病知识知晓率，减少对艾滋病的恐惧，减少对感染者/患者的歧视^[4]，为他们提供一个宽松、和谐、友爱的生活环境，是做好感染者/患者管理的保证。

为感染者/患者提供人性化服务是艾滋病防治工作的需要、是社会和谐发展的需要，同时规范管理也是依法管理和科学防治的需要，通过人性化的服务建立和谐的医患关系，稳定他们的情绪，减少流动，有助于感染者/患者管理，同时也能使他们了解工作人员的辛苦，配合医务人员做好管理。2003年至今，山阳县有22人次的感染者/患者接受社会各种救助，价值6万余元。同时还积极扶持他们开展生产自救，帮助1户办起面粉加工厂，3户进行短途运输，5户种值中药材，使这些感染者/患者基本解决了生活需求。