2003年的SARS流行以及之后相继出现的人感染猪链球菌病、人感染高致病性禽流感等公共卫生事件，使公共卫生受到政府和公众前所未有的关注和重视。自2002年9月~2005年底，全国疾病预防控制体系建设项目2416个，总投资105亿元；突发公共卫生事件医疗救治体系建设项目2649个，总投资164亿元；省级疾病预防控制机构和卫生监督执法机构改革全部完成，市（地）级改革大部分完成，县（区）级改革部分完成^[1]。但在加大公共卫生体系建设的决心和行动的同时，我们也应该清醒地认识到，建立和完善中国的公共卫生体系总体目标仍需不断努力。本文在分析国际上对公共卫生概念和公共卫生体系范畴的认识以及多个国家和组织制定的公共卫生体系基本职能的基础上，提出10项可用于我国的现代公共卫生体系基本职能，为我国公共卫生体系进一步改革提供理论依据。

1 现代公共卫生概述 1.1 公共卫生概念与特征

早期经典的公共卫生概念是1920年美国耶鲁大学的Winslow教授提出的^[2]：公共卫生是通过有组织的社区行动，改善环境卫生，控制传染病流行，教育个体养成良好的卫生习惯，组织医护人员对疾病进行早期诊断和预防性治疗，发展社会体系以保证社区中的每个人享有维持健康的足够的生活水准，最终实现预防疾病、延长寿命、促进机体健康、提高生产力的目标。随着社会和公共卫生实践的发展、人们认识的更新，公共卫生的概念也在不断地发展之中。

2004年，Beaglehole等^[3]对现代公共卫生的理论和实践特征进行了如下总结。公共卫生是以持久的全人群健康改善为目标的集体行动。这个定义尽管简短，但是充分反映了现代公共卫生的特点：(1) 需要集体的、合作的、有组织的行动；(2) 可持续性，即需要可持久的政策；(3) 目标是全人群的健康改善，减少健康的不平等。现代公共卫生理论和实践的5个核心内容包括：①政府应担负起对整个卫生系统的领导作用，忽视了这一点将无法实现全人群的健康改善，卫生部门只会继续按生物医学模式关注与卫生保健有关的近端问题；②所有部门必须协作行动，忽视这一点只会恶化健康的不平等现象，而政府领导是协作行动、促进全人群健康的核心保障；③用多学科的方法理解和研究所有的健康决定因素，用适当的方法回答适当的问题，为决策提供科学依据；④ 理解卫生政策发展和实施过程中的政治本质，整合公共卫生科学与政府领导和全民参与；⑤与服务的人群建立伙伴关系，使有效的卫生政策能够得到长期的社区和政治支持。

1.2 公共卫生体系与职能

公共卫生体系的范畴一直是较为模糊的概念。疾病预防控制机构、卫生监督机构、传染病院（区），是否构成了公共卫生体系的全部。美国最近提出了一个范畴更广的公共卫生体系定义：在辖区范围内提供基本公共卫生服务的所有公、私和志愿机构、组织或团体^[4]。政府公共卫生机构是公共卫生体系的重要组成部分，在建设和保障公共卫生体系运行的过程中发挥着关键的作用。但是，单靠政府公共卫生机构无法完成所有的公共卫生基本职能，公共卫生体系中还应包括：医院、社区卫生服务中心等医疗服务提供者，负责提供个体的预防和治疗等卫生服务；公安、消防等公共安全部门，负责预防和处理威胁大众健康的公共安全事件；环境保护、劳动保护、食品质量监督等机构，保障健康的生存环境；文化、教育、体育等机构为社区创造促进健康的精神环境；交通运输部门，方便卫生服务的提供和获取；商务机构提供个体和组织在社区中生存和发展的经济资源；民政部门、慈善组织等，向弱势人群提供生存救助和保障以及发展的机会。

公共卫生基本职能或核心职能指的是影响健康的决定因素、预防和控制疾病、预防伤害、保护和促进人群健康、实现健康公平性的一组活动。公共卫生基本职能涉及的活动不仅限于卫生部门管辖的公共卫生领域，很多活动需要政府的其他部门以及非政府组织、私营机构等来参与或实施。公共卫生基本职能属于公共产品，政府有责任保证这些公共产品的提供，但不一定承担全部职能的履行和投资责任。但是，由于公共产品的特性，私营机构和个体可能不愿意为公共卫生服务付费，因此，政府还是需要投资大部分的基本公共卫生职能，或者至少要保证这些职能能够获得足够的社会资金。

尽管公共卫生基本职能的范畴远远超出了卫生部门的管辖范围，但是，在职能的履行过程中卫生部门应该发挥主导作用。卫生部门负责收集和分析本部门及其他部门、民间社团、私人机构等的信息，向政府提供与人群健康相关的、涉及国家利益的综合信息；是政府就卫生问题的决策顾问；负责评价公共卫生基本职能的履行情况；向其他部门负责的公共卫生相关活动提供必要的信息和技术支持，或展开合作；负责健康保护的执法监督活动。

2 现代公共卫生体系基本职能及其内涵 2.1 发达国家的基本概括

美国、英国、WHO、澳大利亚、WHO西太区（WHO/WPR）等国家和组织陆续制定了公共卫生的基本职能或公共卫生体系所需提供的基本服务。其中，美国提出的3项基本职能是评估政策发展保证^[5]，并进一步具体化为10项基本服务^[6]。基本服务的概念近似于其他国家/组织提出的基本职能的概念。在此框架下，美国疾病预防控制中心（CDC）与其他伙伴组织联合开展了国家公共卫生绩效标准项目，设计了3套评价公共卫生体系绩效的调查问卷，分别用于州公共卫生体系、地方公共卫生体系和地方上负责公共卫生的行政管理部门的绩效评价^{[4, 7-9]}。调查问卷中对每一项基本服务的内涵进行了详细的陈述，并制定有具体的指标和调查问题。这些详细的陈述对于我们理解其职能的内涵很有帮助。澳大利亚在提出的9项公共卫生基本职能的框架下，描述了每条职能中传统公认的实践和新的实践内容^[10]。WHO/WPR在参考了WHO^[11]、美国^{[12, 13]}、澳大利亚^[14]等国家和组织的工作后提出了适于西太区国家的9项公共卫生基本职能，以及每条职能对应的任务、实践、服务和公共卫生结局^[15]。

2.2 我国公共卫生体系的基本职能

通过分析上述国家和组织制定的公共卫生基本职能框架，结合我国的现状，我们总结了10项现代公共卫生体系应该履行的基本职能，其中涉及三大类的卫生服务提供^{[15, 16]}：(1) 人群为基础的公共卫生服务，如虫媒控制、人群为基础的健康教育活动等；(2)个体预防服务，如免疫接种、婚前和孕产期保健；(3)具有公共卫生学意义的疾病的个体治疗服务：如治疗肺结核和性传播疾病等，可减少传染源，属于疾病预防控制策略之一；再比如治疗儿童腹泻、急性呼吸道感染、急性营养不良症等。在此基础上，我国现代公共卫生体系的基本职能应包括以下10个方面。

2.2.1 监测人群健康相关状况

(1)连续地收集、整理与分析、利用、报告与反馈、交流与发布与人群健康相关的信息；(2) 建立并定期更新人群健康档案，编撰卫生年鉴。其中与人群健康相关的信息包括：① 人口、社会、经济学等信息；② 人群健康水平，如营养膳食水平、生长发育水平等；③ 疾病或健康问题，如传染病和寄生虫病、地方病、母亲和围产期疾病、营养缺乏疾病、非传染性疾病、伤害、心理疾患、以及突发公共卫生事件等；④ 疾病或健康相关因素，如生物的、环境的、职业的、放射的、食物的、行为的、心理的、社会的、健康相关产品的；⑤ 公共卫生服务的提供，如免疫接种、农村改水改厕、健康教育、妇幼保健等，以及人群对公共卫生服务的需要和利用情况；⑥ 公共卫生资源，如经费、人力、机构、设施等；⑦ 公共卫生相关的科研和培训信息。

2.2.2 疾病或健康危害事件的预防和控制

(1) 对正在发生的疾病流行或人群健康危害事件，如传染病流行、新发疾病的出现、慢性病流行、伤害事件的发生、环境污染、自然灾害的发生、化学、辐射和生物危险物暴露、突发公共卫生事件等，开展流行病学调查，采取预防和控制措施，对有公共卫生学意义的疾病开展病例发现、诊断和治疗；(2) 对可能发生的突发公共卫生事件做好应急准备，包括应急预案和常规储备；(3) 对有明确病因或危险因素或具备特异预防手段的疾病实施健康保护措施，如免疫接种、饮水加氟、食盐加碘、职业防护、婚前和孕产期保健等。

第2.2.1和2.2.2两项包括了我国疾病预防控制机构常规开展的疾病监测、疾病预防与控制、健康保护、应急处置等工作。

2.2.3 发展健康的公共政策和规划

(1) 发展和适时更新健康的公共政策、法律、行政法规、部门规章、卫生标准等，指导公共卫生实践，支持个体和社区的健康行动，实现健康和公共卫生服务的公平性；(2) 发展和适时更新卫生规划，制定适宜的健康目标和可测量的指标，跟踪目标实现进程，实现连续的健康改善；(3) 多部门协调，保证公共政策的统一性；(4) 全面发展公共卫生领导力。

2.2.4 执行公共政策、法律、行政法规、部门规章和卫生标准

(1) 全面执行公共政策、法律、行政法规、部门规章、卫生标准等；(2) 依法开展卫生行政许可、资质认定和卫生监督；(3) 规范和督察监督执法行为；(4) 通过教育和适当的机制，促进依从。

2.2.5 开展健康教育和健康促进活动

(1) 开发和制作适宜的健康传播材料；(2) 设计和实施健康教育活动，发展个体改善健康所需的知识、技能和行为；(3) 设计和实施场所健康促进活动，如在学校、职业场所、居住社区、医院、公共场所等，支持个体的健康行动。

2.2.6 动员社会参与，多部门合作

(1) 通过社区组织和社区建设，提高社区解决健康问题的能力，实现增权；(2) 开发伙伴关系和建立健康联盟，共享资源、责任、风险和收益，创造健康和安全的支持性环境，促进人群健康；(3) 组织合作伙伴承担部分公共卫生基本职能，并对其进行监督和管理。

第2.2.3~2.2.6项融合了国际上健康促进的理念，即加强个体的知识和技能，同时改变自然的、社会的、经济的环境，以减少环境对人群健康及其改善健康的行动的不良影响，促使人们维护和改善自身的健康。这4项职能与1986年《渥太华宪章》^[17]中提出的健康促进行动的5项策略相吻合，即“制定健康的公共政策、创造支持性的环境、加强社区行动、发展个人技能、重新调整卫生服务的方向和措施”。

2.2.7 保证卫生服务的可及性和可用性

(1) 保证个体和人群卫生服务的可及性和可用性；(2) 帮助弱势人群获取所需的卫生服务；(3) 通过多部门合作，实现卫生服务公平性。

2.2.8 保证卫生服务的质量和安全性

(1) 制定适当的公共卫生服务的质量标准，确定有效和可靠的测量工具；(2) 监督卫生服务的质量和安全性；(3) 持续地改善卫生服务质量，提高安全性。

第2.2.7和2.2.8项是对卫生服务的保证，即保证卫生服务的公平可及、以及质量和安全性。

2.2.9 公共卫生体系基础结构建设

(1) 发展公共卫生人力资源队伍，包括开展多种形式的、有效的教育培训，实现终身学习；建立和完善执业资格、岗位准入、内部考核和分流机制；通过有效的维持和管理，保证人力资源队伍的稳定、高素质和高效率；(2) 发展公共卫生信息系统，包括建设公共卫生信息平台；管理公共卫生信息系统；多部门合作，整合信息系统；(3) 建设公共卫生实验室，发展实验室检测能力；(4) 加强和完善组织机构体系，健全公共卫生体系管理和运行机制。

第2.2.9项是对公共卫生体系基础结构的建设。公共卫生体系的基础结构是庞大的公共卫生体系的神经中枢，包括人力资源储备和素质、信息系统、组织结构等^[18]。公共卫生体系的基础结构稳固，整个公共卫生体系才能统一、高效地行使其基本职能。

2.2.10 研究、发展和实施革新性的公共卫生措施

(1) 全面地开展基础性和应用性科学研究，研究公共卫生问题的原因和对策，发展革新性的公共卫生措施，支持公共卫生决策和实践；(2) 传播和转化研究结果，应用于公共卫生实践；(3) 与国内外其他研究机构和高等教育机构保持密切联系，开展合作。此项职能是为公共卫生实践和公共卫生体系的可持续发展提供科学支撑。

上述10项职能的履行又可具体分解为规划、实施、技术支持、评价和质量改善、资源保障（包括人力、物力、技术、信息和资金等）等5个关键环节。不同的环节需要不同的部门或机构来承担。

3 小结

疾病预防控制体系建设研究课题组对我国疾病预防控制机构应承担的公共职能进行了界定，共7项职能、25个类别、78个内容和255个项目^[19]。2005年卫生部发布施行了《关于疾病预防控制体系建设的若干规定》^[20]和《关于卫生监督体系建设的若干规定》^[21]，分别明确了疾病预防控制机构和卫生监督机构的职能。这些工作对我国疾病预防控制体系和卫生监督体系的建设具有重要的意义。

尽管如此，我们应该认识到，公共卫生体系是包括疾病预防控制体系、卫生监督体系、突发公共卫生事件医疗救治体系等在内的一个更大的范畴。首先应该将公共卫生体系作为一个整体来看待，明确其职能，避免体系中的各个成分如疾病预防控制体系、卫生监督体系等各自为政。这样将有助于实现公共卫生体系的全面建设，保证部门间的协调与合作，提高公共卫生体系总体的运作效率。

另外，公共卫生基本职能的履行必须有法律的保障。公共卫生体系的构成、职权职责及其主体都应该是法定的，做到权责统一，并应落实法律问责制。至今为止，我国已颁布了10部与公共卫生有关的法律，如母婴保健法、食品卫生法、职业病防治法、传染病防治法等，以及若干的行政法规和部门规章。虽然这些对我国公共卫生事业的发展起到了重要的保障作用，但是其中没有一部是公共卫生体系的母法，因而无法形成严密的、统一规划设计的、协调一致的法规体系。解决公共卫生问题所需采取的行动远远超出了卫生部门的职权和能力范围，需要政府其他部门以及非政府组织、私营机构等共同参与。因此，制定公共卫生体系的母法，明确公共卫生体系的构成及其所需履行的基本职能，协调体系中各成分体系或机构间相互关系，是当务之急。