子宫内膜癌是我国女性生殖系统三大常见恶性肿瘤之一，在上海仅次于乳腺癌和卵巢癌，居第3位^[1]。虽然我国属于子宫内膜癌的低发区，但是其发病率近30年来呈逐年上升的趋势。全世界约有8000万妇女使用宫内节育器。自20世纪60年代以来，我国广泛应用宫内节育器，使用者约占采取避孕措施的育龄妇女的45%以上，占国际上使用总数的39%[^[2]。虽然从20世纪70年代就有学者开始研究宫内节育器(IUD)的使用与子宫内膜癌之间的关系，但报道较少。由于我国女性使用IUD的比例远远高于欧美国家，因此，探讨IUD的使用对我国女性子宫内膜癌的关系更有实际意义。本次利用病例对照研究资料对2者的关系进行了分析。结果报告如下。

病例收集自上海市肿瘤登记处登记的资料。凡1997年1月~2002年12月期间确诊、年龄为30~69岁、具有上海市区常住户口的所有子宫内膜癌新发病例均为本次研究对象。截至2002年底，共访问1457人，收集子宫内膜癌病例1204例，访问率为82.6%，失访原因主要有拒访，访问时已死亡、地址不详、离开上海及其他原因。对照的确定按照随机化的原则，以5岁为1组的频数配对方法，从上海市人口登记处上海市区随机抽取具有上海市区常住户口的健康女性，每个年龄组的人数按上海市肿瘤登记处1996年子宫内膜癌病例的年龄分布确定。剔除子宫切除史者。共访问1629人，收集合格对照1212人，访问率为74.4%，失访原因主要为拒绝和去外地。

本次研究采用自行设计的女性健康调查表，根据知情同意的原则，由经过培训的调查员上门对调查对象逐一访问。调查项目包括：一般项目、月经生育史、避孕药和激素的使用情况、饮食史、家族史、个人生活习惯、疾病史、发育史和身体测量等，并对宫内节育器的种类、开始和停止使用年龄以及实际使用时间进行调查。

资料录入以及逻辑校对采FoxBASE+软件，采用SAS 8.2软件进行分析。连续性变量等级划分根据生物学逻辑截点或按人群对照的三分位或四分位确定。计算相对危险度的估计值(OR)及95%CI。进行x2检验、非条件Logistic回归模型分析。采用双侧检验。

病例组与对照组在年龄、家庭收入、婚姻状态等因素的分布比较均衡。与对照组比较，病例组的文化程度较高，大专及以上文化程度约占15.1%，而对照组为12.8%，但差异无统计学意义。病例组初潮年龄显著早于对照组，初潮年龄≥14岁者占53.5%，对照组占44.9%；与对照组比较，子宫内膜癌患者的怀孕次数较少，从未怀孕的比例较高，占7.39%，对照组占3.63%。病例组一级亲属有恶性肿瘤是的比例高于对照组(p<0.01)。病例组的体质指数(BMI)显著高于对照组，超重和肥胖者的比例较高，病例组体质指数>28者占25.5%，对照仅占12.4%。

本次研究对象中使用宫内节育器的比例为40.8%，病例组(35.1%)的使用率显著低于对照组(46.7%)。与从未使用过宫内节育器的女性比较，使用者发生子宫内膜癌的危险显著降低。调整年龄、初潮年龄、是否绝经、怀孕次数、是否服用口服避孕药(OC)、一级亲属恶性肿瘤家族史、体质指数等因素的影响后，OR=0.57(95%CI=0.47~0.69)。停止使用年龄越大，发生子宫内膜癌的可能越小。随累积使用时间的增加，子宫内膜癌的危险性有降低的趋势。以不使用者为参比组，使用年限≥9年、10~16年及>16年者的OR分别为0.68(95%CI=0.53~0.88)，0.54(95%CI＝0.41~0.71)和0.49(95%CI＝0.38~0.64)，趋势检验差异有统计学意义。

表 1

表 1 IUD 使用情况与子宫内膜癌的关系

表 1 IUD 使用情况与子宫内膜癌的关系

分层分析显示，使用宫内节育器对绝经前后女性的保护作用差异均有统计学意义。OR分别为0.56(95%CI=0.40~0.78)和0.54(95%CI＝0.42~0.70)。在从未服用口服避孕药的女性中，曾使用IUD者发生子宫内膜癌的危险降低，OR＝0.51(95%CI＝0.41~0.64)。而在曾服用过口服避孕药的女性中，IUD的作用不大，OR＝0.87(95%CI＝0.59~1.29)，且危险性不随使用时间的变化而改变。按服用口服避孕药情况分层后，IUD使用情况与子宫内膜癌的关系见表 2。

表 2

表 2 口服避孕药分层后IUD 使用情况与子宫内膜癌的关系

表 2 口服避孕药分层后IUD 使用情况与子宫内膜癌的关系

上海市区女性使用的宫内节育器类型主要为金属环和V型塑料环，分别占使用者的68.1%和20.7%。宫内节育器对子宫内膜癌的保护作用并不限于某一种节育器类型，无论是金属环或塑料环均有一定的保护作用。

研究结果表明，使用宫内节育器可能降低上海市区女性发生子宫内膜癌的危险性，且随开始、停止使用年龄和使用年限而变化。使用宫内节育器对子宫内膜癌的保护作用国外已有文献报道。Karin等的研究发现，IUD对子宫内膜癌有轻度的保护作用^[3]。而一项研究显示，曾经使用过IUD者的OR为0.37%(95%CI＝0.19~0.70)，显示出较强的保护作用^[4]，与本次研究结果相似。

使用宫内节育器可以导致子宫内膜发生多种形态及功能上的改变。电镜扫描显示，子宫内膜内皮细胞尤其是纤毛细胞的微绒毛发生了形态学改变^[5]，纤毛细胞减少，上皮细胞的分泌功能降低；另外IUD的使用可以引起炎症反^[6-8]。还有研究发现，宫腔内蛋白成分以及内膜对雌孕激素的反应均发生了改变^[9]。因此，其保护作用存在几种可能的途径，一方面IUD的使用可以引起炎症反应，杀灭一些异常或癌变的内膜细胞；另一方面通过抑制雌激素和孕激素受体，从而起到保护子宫内膜的作用^{[10, 11]}。

为了减少检查偏倚，将曾患子宫卵巢疾病者去除作了进一步分析，结果无明显变化，表明IUD使用与子宫内膜癌的关系并非由于该偏倚造成。由于国内释放孕激素的IUD并未普遍使用，且本次研究对象中使用的IUD类型多为金属IUD和V型塑料环，故其与子宫内膜癌之间的联系不太可能是由于孕激素作用。目前，宫内节育器与子宫内膜癌的关系尚存在争议。本研究结果与国外几项研究结果相似，认为使用IUD可能对子宫内膜具有保护作用，降低子宫内膜癌的危险，但其真正的作用机制还需要从生物学及流行病学角度进行深入研究。