我国自2003年开始实施农村医疗救助以来，地方各级政府高度重视，积极投入，纷纷建立起中央、省、市、县（市、区）各级财政分担为主，彩票公益金和社会各界捐助等其他社会投入为辅的筹资体系，医疗救助资金的筹集总量日益增加，筹资渠道日趋稳定。但是，由于农村医疗救助在中国刚刚起步，还处于试点阶段，我国关于农村医疗救助资金筹集模式的研究较少，随着医疗救助规模的不断扩大，医疗救助资金筹集问题越显重要，如果基金不足，就会直接影响医疗救助的补偿水平，也会造成农村医疗救助工作只能在低水平和窄范围上徘徊，不利于营造社会扶贫帮困的良好氛围。因此，为加强医疗救助基金的管理，探索适合农村地区医疗救助基金的筹集模式。本文对农村医疗救助资金筹集现状及其发展水平做一探讨。

1 农村医疗救助资金总体情况 1.1 资金总额持续增长

从全国情况来看，农村医疗救助资金从2004年的13.53亿，增加到2006年的18.88亿，增加了5.35亿，筹资总额明显增长。2005年全年筹资总额为15.05亿元，覆盖全国2 603个县（市、区），有11 122 699人次享受到医疗救助；2006年全年筹资总额为18.88亿元，是2005年的1.25倍，覆盖2 747个县（市、区）的17 459 525人。

1.2 地区筹资水平差异较大

从地区分布来看，东、中、西部地区筹资能力存在较大差异。2006年东部11省共安排医疗救助资金9.09亿，约占全国筹资总额的41.81%，其次是中部8省共安排医疗救助预算资金6.56亿，西部12省共筹集资金4.42亿，仅占全国筹资总额的23.41%。从平均水平来看，全国各省平均投入救助资金6 089.58万元，其中东部各省平均82 625.57万元，略高于中部地区平均投入的8 201.69万，西部地区平均投入仅为3 676.50万，远低于东部和西部地区。

2 医疗救助资金的使用 2.1 多数用于资助新型农村合作医疗补偿

2006年，农村医疗救助资金在支出水平、受益次数和人均支出水平均比2005年有显著增长。在资金支出水平上，2005年全国累计支出农村医疗救助资金10.81亿元，其中资助参加新型农村合作医疗资金1.42亿元，直接支付医疗救助金9.39亿元，分别占支出总额的13.13%和86.87%。2006年全年累计支出额达到26.74亿，是2005年支出总额的2.47倍。在支出结构上，由于2006年新型农村合作医疗进一步扩大，全国开展新型农村合作医疗试点的县（市、区）达到1 451个，占全国总县（市、区）的50.70%，覆盖农业人口5.08亿人，参加合作医疗的人口4.10亿，占全国农业人口的47.15%，参合率为80.66%^[1]。在2006年医疗救助资金中资助参合达到20.50亿元，其中包括资助新型农村合作医疗资金14.21亿元和资助参加新型农村合作医疗后二次救助资金6.29亿元，直接救助资金只占支出总额的23.34%，与上年相比有明显差异。

2.2 医疗救助水平明显提高

2005年，农村医疗救助资金累计资助贫困农民1 112.27万人次，其中资助参加新型农村合作医疗86.76万人，直接救助244.66万人次。2006年，累计资助贫困农民达1 745.95万人次，比2005年增长了63.71%；其中直接救助人次数比上年减少了65.38万人次，增幅最大的是资助参加新型农村合作医疗的人数，达到535.66万人次，是上年的1.62倍。2006年农村医疗救助资金的人均支出水平比2005年有明显的提高。2005年农村医疗救助人均支出为97.19元，2006年的人均支出比上年增长了57.60%，达到153.18元。2项支出中，直接救助人均支出水平由2005年的383.83元增加到2006年的1 052.98元，增长1.74倍。而资助参加新型农村合作医疗的人均支出也有大幅增长，2006年比2005年增长了118.17元，其中2006年资助参合中包括资助参加新型农村合作医疗后二次救助部分。

2.3 医疗救助节余率呈逐年下降趋势

2004年和2005年的农村医疗救助都出现了大量节余资金。2004年农村医疗救助资金筹资总额为13.53亿元，但是支出数额仅为4.43亿元，节余率高达67%。2005年的资金节余无论在从绝对数字还是相对比率都有显著下降，但是节余额仍然高达4.24亿元，占到全年筹资额的28%以上。然而，2006年支出总额达到26.74亿元，当年筹资总额仅为18.88亿元，超支了7.87亿元，出现负节余。前2年出现资金节余的一个重要原因是地方政府担心后续资金不到位，而通过设置起付线、封顶线和报销比例等方法，不敢使用医疗救助资金，此外2004，2005年医疗救助处于试点阶段，很多特困农民不知道、不了解医疗救助而没有申请，但是随着医疗救助的和新型农村合作医疗的不断发展，农民尝到了甜头，因此申请的人数增加，自然使用率也随之增加。

2.4 医疗救助资金利用率提高

截止到2006年底，地方各级政府累计筹集医疗救助资金18.88亿元，实际救助困难群众26.74亿元，医疗救助资金实际利用率达到141.67%，自从实施农村医疗救助试点以来，农村医疗救助资金发挥了济困的效用，缓解了农民看病难、看病贵的问题，也使一部分人参加了新型农村医疗，解决了贫困家庭的大病医疗问题。2005年全国筹集农村医疗救助资金15.05亿元，其中71.84%的医疗救助资金得到了利用。2006年各地不断增加对农村医疗救助资金的投入，全国共筹集医疗救助资金18.88亿元，地方各级政府加强对医疗救助的指导，资助贫困农民参加新型农村合作医疗，对贫困户进行直接救助和资助参加新型农村合作医疗报销后仍困难的农民给予第二次救助，大大方便了困难群众对医疗救助服务的利用，逐步改善了医疗救助资金的使用效率，全年累计使用医疗救助资金26.74亿元，资金利用率达到了141.67%，较2005年提高了2倍多。从全国范围来看，中、西部地区的农村医疗救助资金利用率分别达到了83.01%和90.64%，明显高于东部地区的62.71%。31个省份中有1/3省份的农村医疗救助资金出现透支情况，但大部分省份的资金利用率超过了60%。由于各省、直辖市、自治区之间具体救助方案的不同，救助执行力度的差异，各地医疗救助资金的利用率存在明显差异。

3 问题与对策 3.1 存在问题

目前，医疗救助资金筹资上存在的问题主要是：（1）资金筹集渠道不稳定：我国农村医疗救助资金由于投资分散，投资力度小，缺乏统一的管理，满足不了贫困人口对医疗救助的需求。中央和地方财政投入的农村医疗救助资金远远不能满足实际需要，资金供给与需求之间存在较大缺口。在2004年的13个多亿的基金中，只有17 456.8万元来自社会捐助。说明缺乏社会力量的动员与宣传，发动社会力量参与医疗救助的空间还很大。但由于资金不足，造成了一些已经开展农村医疗救助工作的地区救助范围窄、救助水平低^[2]。（2）医疗救助方案设计问题：医疗救助方案在设计上存在与实际情况脱节，如有些只对住院病人进行补偿，门诊得不到或者得到很少一部分的补偿，医疗救助实行最低保障原则，其目的是向被救助的农村贫困人口提供最基本的医疗卫生服务救助，以提高其对基本卫生服务的利用。（3）农村医疗救助法制不健全：我国农村医疗救助法制不健全，是农村医疗救助筹措资金困难的制度和管理方面的重要原因。到目前为止，我国还没有一部较为权威和具有法律效力的农村医疗救助的法律和法规。（4）管理水平较低：我国农村医疗救助管理水平还不完善，一方面，开展农村医疗救助的地区，对资金的筹集、管理、报销和补偿等一系列管理环节缺乏系统的、科学的管理规定和制度，管理带有很大的随意性，造成了不少消极影响和后果。另一方面，管理方法比较落后，没有形成信息系统化管理，在相当程度上造成了农村医疗救助运行过程中的矛盾，影响了特困群众对农村医疗救助的利用。

3.2 对策与建议

(1) 建立稳定和制度化的农村医疗救助筹资机制:提倡多元化的筹资，实行“政府行为，社会支持”的政策。中央政府在对地方工作绩效评估中要植入对医疗救助制度实施情况的考核内容，在此基础上，中央财政部门可以建立专项救济基金或专项医疗保健基金，并适当向贫困地区、边远地区和老革命根据地倾斜，以解决这些地区医疗救助财力不足的问题，并完善相应的监管机制，做到专款专用。同时开征社会保障税，由税收部门统一征收，统一管理，形成专项救助资金，在全国范围内，向任何需要医疗救助的贫困人口进行公平分配。(2) 农村医疗救助制度必须与新型农村合作医疗相结合:医疗救助是一种劫富济贫式的单渠道或单方向筹资机制，它不能独立支撑为贫困者提供医疗保障的责任。医疗救助制度只是医疗保障中的一部分，而医疗保障则是以各种医疗保险为基础的。医疗保险的筹资机制是多项的，既包括群体之间的互济（从健康人群向健康人群转移），也包括个人的积累（从健康年代向易患疾病年代的转移），因此，能够提供比较稳定和充足的资金渠道保障^[3]。为此，当前改善和提高农村医疗救助制度的资金状况必须以完善新型农村合作医疗为前提，通过增加对新型农村合作医疗的投入而使贫困人群在合作医疗中得到充分的帮助。通过合作医疗和医疗救助的共同作用，贫困者既不会因为救助条件的限制而看不起病，也不需要个人付费。特别是在合作医疗中增加门诊和常见病的医疗服务，可以从根本上起到预防因病致贫的问题。(3) 建立有效的民主监督机制:对于医疗救助资金流失严重，由民主监督委员会监督医疗机构和救助对象的行为，并严禁转移挪用医疗救助资金，一旦发现，将严惩之。杜绝不合理的费用和不符合程序要求的费用支出，建立农村医疗救助基金的财务管理，使用补偿申报、审核及拨付制度，并使用定期报告制度和民主监督制度，使资金使用信息公开、透明。(4) 健全相关法制:世界上许多发达国家，在经济发展过程中建立了一整套社会保障体系，其中包括对国民的强制性医疗保险，政府在筹资中应承担的责任都相应的建立了法律性条款。国家应当将人人享有基本医疗保障的责任肩负起来，并承担立法和法律监督的责任，保证各方面对健康投入的资金到位，促使国民素质的提高。(5) 提高补偿水平:在开展新型农村合作医疗的地区，资助医疗救助对象缴纳个人应负担的全部或部分资金，参加当地合作医疗，享受合作医疗待遇。因患大病经合作医疗补助后个人负担医疗费用较高的，影响家庭基本生活，再给予适当的医疗救助。各地民政部门也可以根据本地的救助人数、规模及筹集到的救助资金来制定医疗救助起付线、补助百分比和最高补助限额，并参考当地新型农村合作医疗的同类标准。对有些特困人口可以设置低起付线，提高特困人口对卫生服务的利用水平。