2型糖尿病的病因尚不十分清楚, 至今尚无根治的有效方法, 一旦确诊即需要终生治疗。因此, 提高2型糖尿病患者的生存质量越来越受到关注。探讨2型糖尿病患者生存质量的影响因素已成为医学界研究的热点问题之一。线性结构关系模型是结构方程模型(Structural Equation Model, SEM)的一种方法^〔1〕, 具有能够分析不能直接观测的潜在变量等优良特性, 适合于生存质量影响因素的分析。本研究应用结构方程模型, 以影响因素为外源观测变量, 以生存质量量表各条目为内生观测变量, 以其各自的公因子为潜变量, 建立结构方程模型, 使用最大似然法进行模型拟合, 分析2型糖尿病生存质量的影响因素。结果报告如下。

选取2005年8月~2006年1月广东医学院附属医院内分泌科确诊的2型糖尿病住院和门诊患者732例, 剔除23例记录不全者、12例患甲亢等疾病继发糖尿病或两者的发病先后不明确者, 获得有效调查对象697例, 均按1999年WHO推荐的糖尿病诊断标准予以确诊^〔2〕。其中, 男性359例, 女性338例, 年龄20~87岁, 平均(58.85±11.38)岁。无并发症309例; 合并并发症388例, 其中糖尿病性高血压最多, 占31.4 %, 周围神经炎24.7 %, 糖尿病性视网膜病占24.5 %, 糖尿病足10.3 %, 口腔疾病等其他并发症2.1 %。

(1) 问卷调查:调查患者一般人口学特征(包括姓名、性别、文化程度、婚姻状况、职业及家庭遗传史等)、生活习惯及自我保健情况(包括患者确诊为2型糖尿病前后吸烟、饮酒、接受健康教育及血糖监测等)、饮食因素(包括患者确诊为2型糖尿病前后的10种饮食因素或饮食习惯)。采用Kriska^〔3〕设计的专门用于糖尿病患者体力活动量的调查问卷, 调查患者确诊为2型糖尿病前后的体力活动量; 采用杨德森、张亚林^〔4〕编制的生活事件量表对患者经历的应激性生活事件进行调查。(2) 实验室检查:包括患者确诊为糖耐量低减及2型糖尿病时的空腹血糖(FPG)、餐后2h血糖(2hPPG)等。(3) 生存质量测评:采用Mapi研究所^〔5〕提供的方法, 引进糖尿病特异性生存质量量表(Chinese Normal Audit Diabetes-Dependent Quality of Life, CN-DDQoL)测评患者的生存质量, 该量表包括19个条目, 为5级李克量表。

(1) 有序多分类变量预处理:10种饮食习惯因素以及文化程度、家庭人均月收入、血糖测定值等属于有序多分类变量, 为避免在拟合非线性模型时可能人为的将变量与某种疾病结局之间的关系线性化, 采取以下方法对有序多分类变量进行数量化。对于目前公认的2型糖尿病影响因素即10种饮食因素以及血糖监测、家庭月人均收入等12个有序变量, 采用对比标度权重法^〔6〕进行量化赋值; 对于目前尚有争议或尚不明确的2型糖尿病影响因素(如文化程度), 采用哑变量方法^〔7〕进行量化。(2) 建立线性结构模型:选取可能影响2型糖尿病患者生存质量的因素(外源观测变量) 35个, 排序为x₁~x₃₅; 以CN-ADDQoL量表的19个条目作为内生观测变量, 排序为y₁~y₁₉。分别从外源观测变量和内生观测变量中提取5个公因子(影响因素为ξ₁~ξ₅, 量表因子为η₁~η₅)作为潜变量, 构建初始结构方程。根据拟合的结构方程模型的修正指数^〔8〕, 删除差异无统计学意义的影响因素与量表条目的关系路径, 采用最大似然法(maximum likelihood, ML)^〔7〕对模型反复进行拟合, 直到修正指数符合要求为止。

采用Foxpro 6.0数据库软件进行数据管理; 应用Lisrel 8.70软件中结构方程模型进行统计分析。

(1) 主食(包括谷类和面粉类食物)的3个等级变量为: ①不吃:权重0.64; ② < 150g/ d :权重0.26; ③≥150g/ d :权重0.10。(2) 豆类、蔬菜、牛奶的3个等级变量为: ①不吃:权重0.64; ② < 3次/周:权重0.26; ③≥3次/周:权重0.10。(3) 肉类、鱼类、水果、甜食(包括糖果、糕点和含糖饮料)、动物油脂的3个等级变量为: ①不吃:权重0.10; ② < 3次/周:权重0.26; ③≥3次/周:权重0.64。(4) 咸味的3个等级变量为: ①不喜欢:权重0.10; ②一般:权重0.26; ③喜欢:权重0.64。此外, 血糖监测4个等级变量: ① 1次/半年:权重0.56; ②1次/ 1月:权重0.26; ③ 1次/周:权重0.11; ④ < 1次/周:权重0.05。(5) 家庭人均月收入5个等级变量: ① < 500元:权重0.03; ②500~1 000元:权重0.06; ③1 000~2 000元:权重0.12; ④2 000~3 000元:权重0.26; ⑤ > 3 000元:权重0.51。结果表明, 12个有序变量经对比标度权重法进行量化赋值后, 不再是简单等距离的0, 1, 2或1, 2, 3, 避免了等距离数量化方法易出现偏倚的不足。

(1) ξ₁生理状态因子:包括年龄(x₁); 体质指数(x₂); (2) ξ₂生存现状因子:包括文化(x₃); 婚姻状况(x₄); 职业(x₅); 家庭月人均收入(x₆); 有无遗传(x₇); 病程(x₈); 医疗费用(x₉); (3) ξ₃病情状况因子:包括患病状态(x₁₀); 并发症(x₁₁); 生活事件(x₃₅); (4) ξ₄生活习惯:包括吸烟(x₁₂); 饮酒(x₁₃); 主食(x₁₆); 肉类(x₁₇); 鱼类(x₁₈); 豆类(x₁₉); 水果(x₂₀); 蔬菜(x₂₁); 牛奶(x₂₂); 甜食(x₂₃); 动物油(x₂₄); 咸味(x₂₅); (5) ξ₅保健状况因子:包括健康教育(x₁₄); 血糖检测(x₁₅); 体育运动(x₂₆); (6) ξ₆健康指标因子:包括空腹血糖(x₂₇); 餐后2 h血糖(x₂₈); 甘油三酯(x₂₉); 胆固醇(x₃₀); 高密度脂蛋白(x₃₁); 低密度脂蛋白(x₃₂); 糖化血红蛋白(x₃₃); 血压(x₃₄)。

该量表的19个条目是在假设如果没有患糖尿病, 患者自身对下列5类因素的感受。(1) η₁活动休闲状况因子:休闲活动(y₁)、工作生涯(y₂)、短途或长途旅行(y₃)、假日(y₄)、体力活动(y₅); (2) η₂情感方面因子::家庭生活(y₆)、朋友关系和社交生活(y₇)、最亲近的个人关系(y₈); (3) η₃心理感受因子:身体外表(y₁₀)、自信心(y₁₁)、动力(y₁₂)、人们对我的反应(y₁₃)、对未来的感觉(如忧虑、希望等) (y₁₄); (4) η₄家庭生活状况因子:经济状况(y₁₅}、不愿意但不得不依赖于别人的时候(y₁₆)、生活状况和生活条件(y₁₇); (5) η₅饮食情况因子:吃东西的随意性(y₁₈)、喝东西(如果汁、酒、含有糖类的热饮和冷饮等)的随意性会很大(y₁₉)。

用以上6个外源潜变量(ξ₁~ξ₆)对5个内生潜变量(η₁~η₅)构建初始结构方程, 每个潜变量与测量它的观测变量构成测量方程, 基本方程格式为:外源观测变量(x₁~x₃₅) ←外源潜变量(ξ₁~ξ₆) →内生潜变量(η₁~η₅) →内生观测变量(y₁~y₁₉)。采用最大似然法对模型进行拟合。

方程拟合结果显示, 仅ξ₂ → η₃的路径系数差异有统计学意义(其标准解为-0.03, P < 0.05), 这2个因子与其观测变量之间的路径系数差异亦均有统计学意义(P < 0.05), 表明生存现状因子(ξ₂)对生存质量的影响差异有统计学意义。在模型中, 生存现状因子(ξ₂)对应年龄(x₁)、职业(x₅)、家庭月人均收入(x₆)、病程(x₈)、医疗费用(x₉)、患病状态(x₁₀)、并发症(x₁₁)及生活事件(x₃₅)等8个观测变量, 因此, 方程拟合结果表明, 这8个因素是2型糖尿病患者生存质量的影响因素, 且主要是通过心理感受途径(ξ₂)起作用。同时可见, 路径系数-0.03为负值, 表明这8个因素均是影响2型糖尿病患者生存质量的危险因素。

本文结果表明, 年龄、职业、家庭月人均收入、病程、医疗费用、患病状态、并发症和生活事件8个因素影响2型糖尿病患者的生存质量。年龄越大、脑力劳动和高紧张度工作岗位、家庭月人均收入较高、病程较长、医疗费用越高、并发症以及刺激性生活事件较多的患者生存质量较差。因此, 2型糖尿病患者应该尽量避免高强度脑力劳动和紧张程度高的职业活动; 积极进行有效地治疗, 防止并发症出现; 保持积极乐观的心态。

8个有意义的影响因素均为2型糖尿病患者生存质量的危险因素。其中值得注意的是, 人均家庭月收入较高的患者, 其生存质量较差。主要原因可能有, 收入较高患者可能常常处在脑力劳动较强或紧张度较高状态, 或工作一般比较繁忙, 无暇顾及自己的健康状况, 病情较重时才就医, 同时也可能与具备较好的物质生活条件, 膳食结构不尽合理有关。生活事件可能主要是通过心理途径影响患者生存质量的。刺激性生活事件(如丧子、丧偶等)能够通过应激反应对患者的精神、心理产生不良的刺激作用, 导致患者某些生理机能的改变进而影响患者的生存质量。

本研究发现, 各影响因素对患者生存质量的影响主要是通过心理感受途径起作用, 提示在糖尿病等慢性疾病发生发展及转归中, 心理因素往往起着不可忽视的作用。乐观向上的患者面对疾病, 心理适应能力较强, 能够及时调整心态, 可能在不同程度上缓解内分泌代谢失调, 进而改善生存质量; 反之则可能形成心理负担, 加重病情, 影响生存质量。