目前, 在全球范围内由于耐药结核菌的产生与发展, 结核菌与人体免疫缺陷病毒(HIV)的双重感染以及许多国家结核病控制措施的不完善, 使得全球结核病疫情呈明显上升趋势。我国属于全球结核病高负担国家之一, 我国经济转型时期的大规模人口流动可能导致结核病疫情进一步恶化。2005年全国1%人口抽样调查结果显示, 我国流动人口规模达1.47亿。该人群流动性大、传染源多, 病例发现和监测困难, 不规则治疗比例高, 容易导致耐药结核菌的产生, 如果控制措施不当, 很有可能引起人口输入地区的结核病流行。本文借鉴国外迁移人口结核病研究成果, 总结近几年来我国流动人口结核病防制经验, 探讨适合我国经济转型时期的流动人口结核病控制策略。

1 国外迁移人口结核病流行与防制研究

国外迁移人口结核病研究主要涉及国际移民与难民。许多研究结果表明, 国际移民和难民的结核病感染率和患病率往往高于当地人群, 在一定程度上冲击了人口输入地区的结核病疫情控制。Van den Brande P等^〔1〕对比利时庇护寻求者(asylum seekers)的结核病研究结果显示, 庇护寻求者的结核病报告率大约是本土人群的30倍; 对庇护寻求者首次筛检后随访的不足, 增大了社区内结核病传播的危险。Talbot EA等^〔2〕对美国1993~1998年结核病监测资料的分析, 得出从1993年到1998年美国国外出生者结核病例数量增加了2.6%, 占全人群病例的比例从29.8%增加到41.6%;国外出生者每10万人口的结核病例数为32.9例, 而美国本土出生人群为每10万人口5.8例。Inigo J等^〔3〕对西班牙马德里1994~2003年的结核病发病趋势进行研究, 发现从1994~2003年, 马德里的结核病报告率从每10万人口48.5例降到每10万人口23.3例, 但其中移民病例所占的百分比却从2.6%增长到33.7%。

同时针对国际移民和难民的结核病控制措施, 国外学者也进行了大量的研究。Truong DH等^〔4〕对美国明尼苏达州来自印度和尼泊尔的藏族移民的结核病研究表明, 单次筛检并不能发现该人群的大部分病例, 对于具有活动性结核病史者即使初次结核杆菌培养阴性, 也需要对其进行密切的随访。Marks GB等^〔5〕对1984~1994年间进入澳大利亚悉尼的24 610名难民(主要来自东南亚)的研究发现, 在10年的随访研究中该人群的结核病发病率为每10万人年74.9例, 其中由常规随访措施确诊的只占29.6%, 提示在难民的结核病疫情控制中强化结核病被动发现策略可能比主动发现措施更有效。DeRiemer K等^〔6〕对从1992年7月1日~1993年12月31日到达美国的893名移民和难民的研究发现, 对移民和难民进行及时、充分的医学检查和随访可及时发现活动性和可预防的结核病例, 应成为结核病预防和控制项目的首选。

2 我国流动人口结核病流行现状和特征

有关文献表明, 我国流动人口结核病新登记率和涂阳新登记率往往高于本地人群, 登记的结核病患者中男性多于女性, 以青壮年为主, 从事体力劳动者较多, 可能与流动人口本身的性别、年龄和职业构成有关; 病人发现途径以因症就诊为主, 就诊延迟和诊断延迟也往往高于本地人群, 不规则治疗的比例高。

钟静等^〔7〕对广州市海珠区2002~2003年流动人口新登记肺结核患者的调查显示, 在225例新发活动性肺结核病人中男女之比为2:1, 平均年龄(30.8±16.9)岁, 涂阳比例为41.8%;劳动工人占病人总数的48.9%, 年收入低于10 000元者占75.1%;因症就诊发现者占病人总数的83.1%, 健康检查发现者占1318%。杨石波等^〔8〕对浙江省2001~2002年外来人口肺结核监测报表的研究显示, 2001年、2002年外来人口肺结核涂阳新登记率分别为31.16/10万和31.27/10万, 分别是本地人口的2.03倍和1.62倍; 2年新登记涂阳病人共1 024例, 男女之比为2.12:1, 20~39岁年龄段占75.8%;各种职业中从事建筑、种植及其他无固定职业者占89.6%;2年新登记涂阳病人中因症求诊发现比例为95.9%;病人发现延误比例外来病人明显高于本地病人, 分别为41.9%和20.0%, 2者差异有统计学意义。黄起烈等^〔9〕对深圳市罗湖区1998年度外来人口组和常住人口组肺结核登记资料的对比分析结果显示, 肺结核登记率外来人口为109.2/10万, 明显高于常住人口79.2/10万(P < 0.05), 涂阳肺结核登记率2组分别为33.6/10万和30.2/10万, 差异无统计学意义; 2组人群就诊延迟和确诊延迟比例差异均有统计学意义; 外来人口多为劳务工, 无收入或月收入400~1 200元人数占总病人数的81.1%, 有社会保险和可报销医疗费用的病人仅占33.7%。

3 我国流动人口结核病控制策略

目前, 我国部分城市已经将流动人口肺结核病人纳入区域结核病控制规划中, 并采用WHO推荐的(Directly Observed Treatment Short-Ecourses, DOTS)策略, 取得了良好的成效。杜雨华等^〔10〕对广州市胸科医院一分所1997~2001年登记的891例外来人口肺结核病人的调查显示, 初治涂阳肺结核病人接受DOTS管理治愈率为94.30%, 要求自服药管理治愈率为731.45%, 二者差异有统计学意义(P < 0.01)。张锡萍^〔1〕对东莞市结防所2001年8月~2004年6月暂住人口结核病登记资料的研究表明, 3年共发现肺结核病人1 171例, 均纳入DOTS管理, 提供免费的抗结核药物; 805例初治涂阳病人2月末痰菌转阴率为94.3%, 3月末痰菌转阴率为99.1%, 疗程结束治愈率为98.5%, 失败12例的主要原因是服用抗结核药物出现肝损害及病人怕暴露病情影响工作和收入, 不敢请假复诊所致不规则治疗。谭卫国等^〔12〕对深圳市1993~1999年外来人口结核病登记资料的分析显示, 7年间共登记肺结核病人7 368例, 所有新发涂阳病人均实施DOTS, 治愈率达97%;随着管治经验的不断积累, 治愈率从1993年的89.7%提高到1998年的98.6%, 与常住人口的管理治疗效果保持一致。赵晓春等^〔3〕对温州市2004年结防门诊新登记外来人口涂阳肺结核病人的调查结果显示, 登记的208例患者均纳入DOTS管理, 初治涂阳治愈率为86.0%, 复治涂阳治愈率为76.0%, 与全省常住人口初治治愈率85.6%一致, 但明显高于全省流动人口治愈率平均值61.5%。

上海市闵行区2003年1月正式启动针对流动人口和本地贫困人口的结核病治疗费用减免方案, 即对支付治疗费用困难的肺结核病人减免抗痨的药费及检查化验费。倪政等^〔14〕的研究表明, 该方案实施1年多来已初显成效, 2003年底新登记外来人口结核病病人数较2002年增加19.9%, 其中外报病人比例下降29.0%, 定点医疗治疗的外来人口结核病病人则增加317倍, 其化疗覆盖率达95.6%, 化疗督导管理率达84.1%, 外来人口结核病病人失访率下降为3.5%, 实际治愈率已达78.8%。

综上所述, 流动人口的结核病控制应当引起人口输入地区政府的重视。结合我国流动人口的社会、经济和卫生现状, 提出如下策略:(1)将流动人口的结核病控制纳入区域结核病控制规划, 保证流动人口结核病管理经费, 这是做好流动人口结核病控制的根本保证; (2)针对我国流动人口不断流动的特点建立灵活的结核病报告、诊治和管理机制, 实行属地化管理并加强地区间结核病控制的联系与合作; (3)深化医疗改革, 扩大医保覆盖面, 先解决结核病治疗中的患者经济困难问题, 以后逐步解决流动人口的医疗保障问题; (4)因地制宜, 制定并实施流动人口结核病控制项目。